Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

Знаете, сколько времени есть у мамы, чтобы заложить основы здоровья своего ребенка?

1000 дней.

Весь срок беременности и первые 2 года жизни — самые важные для будущего здоровья вашей крошки. И питание в эти периоды влияет на него особенно сильно. Про беременных женщин мы еще поговорим. Сегодня предлагаю вам кратко изложенные и научно обоснованные факты о детском питание в первые 2 года жизни.

• Какие недостатки есть у грудного молока и как их исправить?

• Если кормящая мама вегетарианка, что предусмотреть?

• Сколько белка должно быть в безопасной для ребенка смеси?

• Как понять, что малыш наедается?

• С каких продуктов начинать прикорм: современные рекомендации? Вы удивитесь! 😉

• Как не нужно делать: неактуальное, мифы и заблуждения относительно прикорма.

Пост получился очень педиатрический и интересный. С сюрпризами и полезными ссылками. Сама его перечитываю и удивляюсь, как много нового я узнала о питании детей раннего возраста уже после окончания медицинского университета. До встречи в комментариях!

Грудное вскармливание.

Нет на свете еды лучше для ребёнка, чем грудное молоко! Признайтесь, вы же именно так и думаете? Признаюсь, я тоже думаю так! И так же считает вся прогрессивная медицинская наука.

5 доказательных (evidence based) преимуществ грудного молока (специально для тех, кто колеблется между ГВ или не ГВ):

• исключительное грудное вскармливание (ГВ) до 6 месяцев на 50% снижает риск кишечных расстройств у ребёнка и на 30% снижает риск ОРВИ (по сравнению со смешанным вскармливанием или полностью искусственным);
• ГВ до 1 года в период введения прикормов снижает риск пищевой аллергии, так как грудное молоко содержит специальные антитела, которые презентуют новую пищу иммунной системе как друга, а не как врага;
• ГВ после года по желанию мамы может сохранятся, но оно уже не столь обязательно малышу как до 1 года;
• ГВ снижает риск ожирения и диабета (дети на искусственном вскармливание более подвержены развитию ожирения во взрослом состояние, чем дети на ГВ);
• ГВ в течение первого года на 20% снижает риск развития рака груди у мамы в будущем.

Недостатки грудного молока (ага, они все-таки есть), которые легко скорректировать:

• Грудное молоко содержит мало витамина D. Поэтому младенцам после рождения назначают дополнительный витамин D в каплях, если эти младенцы проживают в северных широтах (вся территория России, Канада, северная Европа), где половину года дефицитом витамина D страдает почти все население. Подробнее о том, почему так происходит, в посте про «Витамин D».
• Грудное молоко содержит мало железа. Поэтому природа и придумала гениальный защитный механизм. Малыш в течение третьего триместра беременности копит запасы железа (забирая их у мамы). Этих запасов хватает примерно на 6 месяцев постнатальной жизни (если у мамы железа было достаточно). В 6 месяцев и старше ребенку совершенно необходимы другие источники железа, которыми является прикорм. Поэтому исключительно грудное вскармливание не рекомендуется детям старше 6 месяцев. Подробнее о стратегии профилактики дефицита железа у ребенка.
• Грудное молоко содержит мало йода, в том случае, если йода мало в питании кормящей матери. Учитывая, что вся территория России находится в природной зоне, дефицитной по йоду, и с пищей мы его получить не можем, важно использовать для приготовления пищи только йодированную соль (желательно, содержащую йодат калия). По согласованию с лечащим врачом беременные женщины и кормящие мамы в нашей стране должны получать дополнительные профилактические препараты, содержащие йод. Вегетарианская диета бедна йодом, независимо от места жительства. Мамам-вегетарианкам дополнительные источники йода тоже необходимы.
• Состав грудного молока постоянен и мало зависит от питания матери. Он может меняться, в зависимости от потребностей ребенка. При этом, количество белков, жира и углеводов, большинства витаминов и минералов будет в нем достаточным, даже если у мамы в питании в настоящий момент не все хорошо. Однако, есть важные исключения: количество витамина В12, витамина D, витамина А и Е, а так же количество железа и йода в молоке зависят от того, сколько получает их с пищей мама. Поэтому, питание беременной женщины и кормящей мамы должно стремиться к совершенству. Это значит, быть сбалансированным и очень разнообразным. При вегетарианском типе питания, даже если оно разнообразное, высок риск недостатка витамина В12. Мамам вегетарианкам стоит использовать дополнительные источники этого витамина помимо пищи. Подробнее в часто задаваемых вопросах об анемии, а так же на индивидуальных консультациях.

Если молоко не пришло?

Нормальные сроки установления лактации — первые 6 недель после родов. То есть, если в роддоме у вас молоко не пришло в большом количестве, не нужно расстраиваться, нужно подождать.

Кстати, только 5% женщин действительно «не молочные», как принято выражаться. Остальные вполне готовы обеспечивать младенца молоком сколько нужно. Так что ещё раз призываю, не отчаиваться! Реветь — можно, жаловаться на недосып — можно, требовать к себе повышенного внимания и заботы в этот первый период после рождения малыша — обязательно нужно! Но отчаиваться не стоит.

В первый раз с ГВ у меня отношения не складывались около 4 недель. Я искренне считала себя педиатром-неудачником, и пару раз даже рыдала ночью. Но к концу первого месяца все наладилось.

В то время, пока вы ждёте, когда придёт молоко, важно выполнять некоторые правила:

• Как можно чаще прикладывайте малыша к груди, именно сосание провоцирует ваш организм вырабатывать молоко, особенно в ночные часы. Долой кормление «по часам», этот метод себя не оправдал.
• Не используйте докорм смесью на регулярной основе, по возможности, вообще его не используйте. Большинству мам, как показывают опросы, кажется, что ребёнку не хватает молока, даже, когда с лактацией все в порядке. От этого им хочется малыша докормить. Они начинают злоупотреблять смесью. Лактация угасает.
• Спите днем. Гормон, который поддерживает лактацию — пролактин — особенно активен в ночные часы и во сне. Поэтому, пока вы не можете спать полноценно всю ночь, спите днем.
• Пейте воду. Потому что молоко на 87% состоит из воды. Если спросите меня, так пить воду куда важнее для нормальной лактации, чем есть еду. Потому что белки, жиры и углеводы в молоко организм ваш уж как-нибудь наскребёт, а вот воды он отдаст столько, сколько ему самому не нужно. Водный баланс очень жёсткий параметр. Количество воды, необходимое для циркуляции по сосудам и адекватной работы почек — это как золотой запас государства. Во все остальные места (например в кишечник или в молоко) организм отдаёт воду по остаточному принципу. Потребность в жидкости у кормящей мамы 2,5 литра в сутки (сюда входят вода, молоко, чай, сок). Лично мой опыт ГВ подсказывает, что хотя бы половина этого объема должна приходиться на простую воду.

Важно! Возможно будут моменты, когда вы просто не сможете не докормить ребёнка из бутылочки. У меня было несколько отчаянных ночей с первой дочкой, когда Алиса просто орала-сосала-орала-сосала… А я даже сесть не могла, потому что швы после эпизиотомии не давали этого сделать. И вот, когда стоять и ходить было совсем невмоготу, я давала ей смесь. После чего мы мирно спали часа 4. Потом наступало утро, и начинался новый виток борьбы за ГВ. Но эти четыре часа давали мне силы носить Алису приклеенной к груди целый день. К месяцу все наладилось, а из остатков смеси я сделала конфеты.:)

Адаптированная молочная смесь.

Первое, что хочу сказать: если мама выбрала вскармливание адаптированной молочной смесью или у неё не было выбора, потому что лактация так и не установилась, то она от этого не становится плохой мамой. Мне кажется, это сейчас самая большая проблема в отношение смесей у осознанных мам. Они начинают себя винить за каждую бутылочку смеси, которую съедает их малыш. А вот этого не нужно. Потому что обстоятельства бывают разные. Они не всегда совместимы с ГВ. А «добрые» подруги или паблики в социальных сетях так и норовят приговорить маму за это решение к вечным мукам. Помните, вы для своего малыша самая лучшая мама на свете, независимо от обстоятельств. Потому что вы его любите.

Самое важное про смесь:

• Выбирать смесь стоит с низким содержанием белка (1.3-1.5 г на 100 мл). Слишком много белка в смеси могут привести к избыточному весу у ребёнка и навредить его почкам.
• Готовить смесь нужно строго по инструкции. Использовать мерную ложку от этой конкретной упаковки. Не насыпать порошок с горкой или ниже края ложки. Сначала наливать нужное количество воды в бутылку, затем засыпать порошок. Слишком концентрированная смесь может привести к перекармливанию и избыточному весу.
• Использовать для приготовления смеси нужно кипяченую и охлажденную до теплого состояния воду. Готовую смесь хранить ТОЛЬКО в холодильнике и не дольше 24 часов. Это убережёт малыша от кишечных расстройств.
• Предлагать малышу бутылочку только когда он подаёт признаки голода.
• Не настаивать на том, чтобы он допил смесь до конца, если малыш этого не слишком хочет.
• Не использовать бутылочку со смесью как «успокоительное», в тех ситуациях, когда ребёнок не голоден, а рыдает по другим причинам.

Последние три пункта уберегут малыша от переедания, избыточного набора веса в раннем возрасте и от ожирения в будущем (эти вещи связаны между собой).  Когда малыш сосет грудь, он сам может регулировать количество съеденного молока. В какие-то кормления он съест больше, в другие меньше. Могут быть дни, когда он сосет не переставая, а могут быть, когда спит по несколько часов подряд.

С бутылкой этот номер не пройдёт. Мама разводит смесь по инструкции и, как правило, ожидает, что ребёнок все скушает, потому что так написано в инструкции. А если не скушал, то старается уговорить. Плюс, сосать бутылку легче, ребёнок может выпивать смесь быстрее, чем сформирует ощущение сытости и плакать, что она «слишком быстро кончилась». Тогда мама разводит ещё смеси и малыш переедает.

Так что опять же, долой кормление по часам — только по факту голода. И долой страх, что малыш не наелся.

3 надежных признака того, что малыш наедается (актуально и для ГВ мам):

• Он прибавляет в весе,
• Писает (5-10 мокрых подгузников в день).
• Какает каждый день, хотя бы 1 раз.

Важно! Если у вас не получилось кормить грудью или вы приняли решение не кормить грудью, то единственной адекватной заменой грудного молока для ребёнка от 0 до 12 месяцев может быть адаптированная молочная смесь. Никакие другие молочные продукты, цельное или обезжиренное коровье и козье молоко, сухое молоко, соевое молоко, миндальное молоко и кокосовое молоко не могут быть адекватной заменой. Их состав сильно не соответствует составу грудного молока, они могут навредить здоровью малыша.

Очень важно! С 6 месяцев можно предлагать ребенку пить смесь из чашки, а не сосать из бутылки, и всячески поощрять этот навык. Использование бутылочки провоцирует развитие «бутылочного кариеса» молочных зубов.

Первый прикорм.

Когда начинать прикорм?

До 6 месяцев ребенку достаточно питательных веществ из грудного молока или смеси. После 6 месяцев молоко уже не может покрыть потребность малыша в железе и энергии. Большинство детей к 6 месяцам уже умеют сидеть, этот навык важен для безопасного и удобного кормления ребенка с ложки. Так что в 6 месяцев прикормы нужно начать точно. Некоторые дети растут и развиваются быстрее других. Они готовы пробовать новые продукты раньше этого возраста. Однако,  вводить прикормы до 4 месяцев не рекомендуется.

Таким образом, не позже 6 месяцев, но не ранее 4 месяцев, можно вводить прикорм.

В качестве полезного сюрприза, памятка о том, как понять, что ребенок готов к началу прикорма от специалиста по здоровому детскому питанию, автора проекта «Бамка» и сказочницы Алены Па. Алена пишет сказки о еде для взрослых и детей. Верит, что со здоровым питанием можно подружиться с детства, и консультирует родителей по этому вопросу.

С каких продуктов начать?

• В качестве первых прикормов международное сообщество педиатров рекомендует использовать продукты, богатые железом, которое хорошо усваивается: детские каши, специально обогащённые железом (см. упаковку) и мясное пюре (кролик, говядина, индейка, темное куриное мясо).
• В качестве вегетарианской альтернативы — обогащённые железом каши и бобовые. Но помните, что из растительных источников железо усвоить гораздо сложнее, чем из животных. Достоверных сведений о безопасности вегетарианского типа питания для детей раннего возраста нет.
• Важно! Прикормы, богатые железом, являются хорошей профилактикой дефицита железа и анемии у малыша. Но вылечить уже существующую анемию еда не может. Подробнее о диете, богатой железом.

Первые 2-3 недели ребенок будет не столько есть, сколько привыкать к новому вкусу, текстуре и способу приема пищи. В этот период нет задачи накормить ребенка кашей. Только познакомить. Чтобы знакомство проходило приятно:

• Выберите удобное время, второе утреннее кормление идеально подойдет. И тренируйтесь каждый день примерно в это время. Бессистемность в таком важном деле только навредит.
• Сначала покормите ребенка грудью, чтобы был позитивно настроен. Потом посадите в стульчик и предложите каши. Сильно голодного малыша знакомить с новой едой очень трудно. С 7-8 месяцев, когда привыкнет к новым типам продуктов и ложке, можно сначала кормить кашей, а затем докармливать молоком, если необходимо.
• Начинайте с пары ложечек. А дальше «следуйте за ребенком». С каждым днем можно прибавлять понемногу. Если малыш радуется, открывает рот, причмокивает — кормите дальше. Когда малыш начал отворачиваться и закрывать рот — наелся. Настаивать, чтобы доел все, что вы приготовили, или все, что было в баночке, не нужно. Это закладывает основы нездоровых взаимоотношений с едой.
• В начале достаточно одного кормления, через 2-3 недели можете вводить второе кормление прикормом, например, мясо в обед. К 7 месяцам 3 кормления с прикормом. К 9 месяцам — 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса с прикормом.
• Не сдавайтесь. Дети очень разные. Некоторые с первой ложки полюбят новую пищу. Некоторые будут плеваться и отказываться пару тройку недель. Но в конце-концов привыкнут к отличной от молока пище и начнут есть. Главное, дайте ребенку время на это. И продолжайте попытки.
• Не нервничайте. Не кричите. Не плачьте. Не заставляйте. Просто продолжайте попытки.

Консистенция.

Первые продукты, которые вы вводите, должны иметь вид жидкого пюре. Ребенок с их помощью узнает новую текстуру и учится глотать. Когда этот этап пройден, начинаем учиться жевать.

С 7 месяцев можно переходить на размятые пюре. То есть такие, в которых есть маленькие кусочки. Сделать их легче-легкого. Разминаете вареные или запеченные или мягкие сырые овощи и фрукты вилкой. А сваренные мясо или птицу можно пробить блендером. К 9 месяцам ребенок готов уже к более крупным кусочкам. К салату из овощей. Овощному рагу с небольшими кусочками мяса. К году вполне можно кормить ребенка тем, что ест вся семья. Возможно, лишь ограничивать слишком острые и пряные приправы.

Важно! Из-за повального увлечения детскими пюре в баночках, которые, конечно же, удобны, безопасны, качественны и все такое, многие дети до 9, а то и до 12 месяцев не пробуют кусочковой пищи. От этого их челюсти растут и развиваются медленнее, чем прорезываются зубы. Это вредит здоровью зубов. А так же тормозит развитие жевательных мышц, которые необходимы для формирования речи. То есть, дети, которые долго не пробуют кусочки пищи, не умеют жевать и грызть, имеют задержку речи и не очень хорошую артикуляцию.

Интересное о прикорме.

• В грудное молоко попадают ароматические вещества из пищи. Чем разнообразнее здоровый рацион матери, тем больше вкусов с молоком узнает ребенок. Это поможет ему полюбить некоторые продукты заранее, еще не попробовав их.
• В первый год жизни формируются вкусовые пристрастия на всю оставшуюся жизнь. Супер-важно, поэтому, дать ребенку попробовать как можно больше разных продуктов до 12 месяцев. Особенно овощей. Овощи — основа здорового питания в любом возрасте.
• Чем больше продуктов не любите вы, тем больше их заранее не любит ваш малыш. Дети умеют «читать» эмоции прямо на мамином лице. Если вы ненавидите брокколи, и пытаетесь накормить ей ребенка, он будет, скорее всего плеваться и корчится, так же, как вы. 😉
• У детей до года очень силен «инстинкт» подозрительности в отношение новой еды. Ребенок может отвергать новый вкус от 5 до 15 раз, пока наконец привыкнет и согласится есть. Помните об этой особенности, когда станете учить малыша есть такие полезные овощи.
• Чтобы заложить здоровую привычку питаться разнообразно, рекомендуется после 7 месяцев каждую неделю вводить по 2 новых овоща или фрукта в рацион малыша. После 9 месяцев каждый день предлагать ему новые/разные сочетания продуктов в блюде.
• Фрукты и сладкие овощи (тыкву, морковь, батат, свеклу) вводят в рацион ребенка только после того, как он начал есть разные несладкие овощи (кабачки, брокколи, цветную капусту, сельдерей, шпинат).
• Пирожные, торты, конфеты, чипсы, колбасу, сосиски, сухие завтраки, газировку, сок — даже пробовать малышу до 2 лет не нужно. Эти продукты содержат сахар, много насыщенного животного жира, маргарин, консерванты, красители, ароматизаторы, соль и вредят детям.

Что можно давать пить ребенку первого года жизни.

До 6 месяцев детям достаточно той жидкости, которую они получают с молоком или смесью. В очень жаркую погоду детей на грудном вскармливание и на искусственном можно по необходимости допоить водой. Признаком дефицита жидкости у младенца может быть запор. Если это случилось с вашим малышом, пересмотрите количество воды, которое он получает и посчитайте, достаточно ли вы сама пьете для кормящей матери.

Идеальный напиток для ребенка старше 6 месяцев после начала прикормов — простая вода. С 6 до 12 месяцев суточная потребность в ней у малыша 300-500 мл.

Цельное коровье молоко в качестве основной жидкости можно вводить ребенку после года. До этого возраста в питании допускается небольшое количество коровьего молока, но не более 1 чашки в день.

Соки (даже свежевыжатые), сладкая газировка и другие сладкие напитки детям до 12 месяцев не рекомендованы из-за большого содержания сахара, который вредит зубам и весу.

Важно! Начиная с 6 месяцев, если малыш умеет сидеть, предлагайте ему воду (и смесь при искусственном вскармливание) из открытой чашки. Длительное использование бутылочки вредит здоровью зубов.

Неактуальное, мифы и заблуждения (как не надо делать).

Вводить в качестве первого прикорма кашу, если ребенок маловесный, и овощи, если ребенок наоборот весит больше нормы. Дети любого веса заслуживают достаточно энергии и железа для здорового роста и развития. Больше того, потребность в энергии и железе увеличивается с каждым килограммом набранного ребенком веса. Значит, дети, которые весят больше среднего в 6 месяцев, особенно нуждаются в этих ресурсах. Современные рекомендации для детей любого веса — начинать прикорм с каши, обогащенной железом и мясного пюре.

Вводить в качестве первого прикорма фруктовый сок или фруктовое пюре. Соки содержат много сахара. Даже несмотря на то, что он натуральный, а не добавленный, сахар вреден ребенку. Повреждает зубы, ведет к избыточному набору веса. Фруктовые пюре так же слишком сладкие. Попробовав их, ребенок почти наверняка откажется от овощей, которые почти безвкусны, по сравнению с фруктами. Поэтому, после того, как каша и мяса введены, начинаете вводить сначала несладкие овощи (морковка, тыква, батат, свекла — сладкие овощи, их вводить стоит во вторую очередь).

Ограничивать рацион ребенка до года 1 порцией каши, 1 порцией овощей, 1 порцией фруктов, 1 порцией мяса, 1 порцией кисломолочного продукта в день. Эта схема не учитывает современные представления о здоровом детском питании. А оно с самого раннего возраста должно основываться на изобилие овощей и фруктов, и быть сбалансированным. Начиная с 7 месяцев, когда ребенок освоился с основными принципами кормления из ложки, его дневное меню может включать 3 порции овощей и фруктов, а к 12 месяцам 5 и более порций. Кашу из разных круп можно готовить как гарнир 2-3 раза в день. Продукты, богатые белком — мясо, птица, рыба, яйца, сыр или творог по немного могут присутствовать в каждом приеме пищи. Это и есть разнообразное и сбалансированное питание. Делаем поправку на возраст, только чтобы выбрать нужную консистенцию продуктов.

Жестко соблюдать последовательность введения продуктов. Международные рекомендации жестко регламентируют только необходимость ввести в качестве первого прикорма кашу, обогащенную железом и мясное пюре в возрасте 6 месяцев. Остальные типы здоровых продуктов, а так же их количество в день, неделю или месяц родители вводят в произвольной последовательности. При этом, чем разнообразнее, тем лучше. И сладкие фрукты желательно вводить после несладких овощей.

Заставлять ребенка доедать всю еду, которую вы положили ему в тарелку. Эксперименты показывают, что взрослые кладут в детскую тарелку еды примерно на 30% больше, чем ребенок в состоянии съесть. Кроме того, в разное время аппетит ребенка не одинаков. Утром малыш может съесть половину тарелки, а в обед после прогулки съест все, да еще добавки попросит. Поэтому, задача родителя предложить ребенку в определенное время как можно более здоровую пищу, но оставить ребенку право решать, сколько этой пищи он сейчас съест.

Кормить ребенка жидкой манной кашей из бутылочки в качестве прикорма. Знаю, многие сейчас подумали: «Вот жесть! Такого уже не бывает». Бывает. Так делать нельзя:

• манная каша практически не содержит полезных веществ (железа, витаминов), только калории;
• кормление из бутылочки ведет к развитию «бутылочного кариеса» молочных зубов;
• ребенок, сосущий кашу из бутылочки, не научится жевать и глотать более плотную пищу.

Откладывать введение потенциально аллергенных продуктов (яйца, молочные продукты, злаки, содержащие глютен, рыбу) до возраста старше года. 2 крупных рандомизированных контролируемых исследования, законченных пару лет назад в Великобритании (The LEAP study и The EAT study), показали, что раннее введение потенциально алергенных продуктов в рацион ребенка (с 4 до 6 месяцев по данным исследований), уменьшает риск развития пищевой аллергии к этим продуктам в будущем. Поэтому, новые международные рекомендации сводятся к тому, чтобы не ограничивать рацион ребенка профилактически. Если нет симптомов непереносимость продукта, его можно использовать в составе сбалансированной диеты малыша.

Здесь важно понимать, что атопический дерматит и пищевая аллергия — не одно и то же. Атопический дерматит (АД) — один из факторов риска развития аллергии. Но не все дети с АД на первом году жизни становятся алергиками. Развитие АД провоцирует не столько пища, которую ест ребенок, сколько наследственная особенность кожи. Ее хрупкость и неустойчивость к воздействиям агрессивных факторов внешней среды (сухой воздух, хлорированная вода, неподходящие средства ухода за кожей).

Подробнее об атопическом дерматите слушайте в подкасте с аллергологом Олей Жоголевой.

Ограничивать разнообразие овощей и фруктов в рационе ребенка первого года жизни. Заметьте, что в списке потенциально алергенных продуктов (молоко, яйца, орехи, рыба, злаки) нет и никогда не было овощей и фруктов. Тем не менее, многие родители и врачи стремятся ограничить именно эти продукты, чтобы избежать высыпаний на коже малыша с АД. На самом деле ограничивать кормящей маме и малышу стоит готовые продукты промышленного производства, содержащие маргарин, консерванты, красители и ароматизаторы. Вот они действительно способны вызвать ухудшение АД у младенца. Внимательно читайте состав на упаковке, даже если продукт называется детским. Конечно, если есть овощ или фрукт, на которой аллергия у самой мамы или точно была замечена реакция у малыша, его стоит исключить из питания.

*****

Знаю, что многие из вас уже прошли один или все три чудесных этапа: беременность, ГВ или смесь, первый прикорм. Поэтому в комментариях предлагаю делиться вашими впечатлениями в таком ключе:

• Что совершенно новое и неожиданное вы узнали из этого поста?
• Какие изменения в питание ребенка попробуете?
• Какие рекомендации кажутся вам странными/подозрительными/небезопасными и почему?

Ссылки по теме:

Бесплатный он-лайн курс по детскому питанию для мам от австралийского Deakin University (язык английский)

The LEAP study

The EAT syudy

Рекомендации по питанию и физической активности по возрастам с видеорецептами домашней детской еды (язык английский)

Канадские рекомендации по питанию детей раннего возраста с примерами меню на день (язык английский)