Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

«У Вани слишком много звездочек в анализах. Можешь посмотреть?» — такое сообщение пришло однажды от моей подруги, мамы маленького Вани. Тогда я и решила написать этот пост. Здесь вы найдете исчерпывающий ответ на вопрос о том, как расшифровать общий анализ крови ребенка и какую полезную информацию из него может извлечь мама и врач.

Что ждет вас в статье:

• Какие клетки бывают в крови, и откуда они там
• Что такое лейкоцитарная формула
• Как найти признаки дефицита железа и дефицита витамина В12 в общем анализе крови у ребенка
• Почему у детей до пяти лет так много лимфоцитов
• Что такое доброкачественная нейтропения
• Почему нормы в лабораторных бланках такие разные

Откуда берутся клетки крови

В крови есть 3 типа клеток: эритроциты (красные клетки крови), лейкоциты (белые клетки крови) и тромбоциты (кровяные пластинки). Но откуда они берутся? Вы когда-нибудь задумывались об этом?

Все начинается в костном мозге, любимом органе гематологов. Этот орган спрятан внутри костей и внешне похож на очень густую кровь. Он и производит на свет, а потом заботливо растит, как в яслях, все до одной клетки нашей крови.

Разные клетки крови выполняют для нас разную работу. Давайте подробнее узнаем, какую.

Эритроциты — это красные клетки крови

Их в крови больше всего, поэтому кровь красная. На самом деле, эритроциты вовсе не клетки, а мешочки с гемоглобином. Когда-то они были клетками-предшественниками эритроцитов и жили в костном мозге. Но потом повзрослели, или иначе говоря созрели, заполнились гемоглобином, вытолкнули свои ядра и органеллы за пределы оболочки, и отправились из костного мозга в кровь, работать.

Работа их заключается в том, чтобы переносить кислород из легких к другим органам и тканям. А обратно нести углекислый газ, чтобы легкие его выдохнули. Белок гемоглобин внутри эритроцита содержит ионы железа. Именно железо в гемоглобине и присоединяет молекулу кислорода в легких. Мало железа в организме — мало гемоглобина в эритроците — мало кислорода в крови. Это и есть гипоксия или кислородное голодание, которое испытывают взрослые и дети с анемией. Подробнее в книге «Антианемия»

Лейкоциты — белые клетки крови

Они защищают нас от вирусов и бактерий. И выполняют другие поручения иммунной системы. Лейкоцитов в крови несколько видов. У каждого — своя роль. Подсчет разных видов лейкоцитов в крови, выраженный в процентах, называется лейкоцитарной формулой, вы могли видеть ее в бланке с результатом общего анализа крови. Какие лейкоциты бывают и чем они занимаются:

• Нейтрофилы — умеют «проглатывать» и «переваривать» микробы. Это первая линия защиты. Нейтрофилы бросаются на все чужое, что находят в крови или в тканях. Например, на занозу в пальце. Вокруг занозы кожа краснеет и болит от того, что к этому месту увеличивается приток крови. С кровью туда попадают нейтрофилы и начинают чистить ранку. Это хорошее целительное воспаление. Сами нейтрофилы «наевшись» всякой бяки из раны умирают. Так получается гной.
• Моноциты — тоже умеют «проглатывать» микробы. Но не для того, чтобы очистить рану. А чтобы опознать чужака и выставить на своей поверхности некоторые его части — антигены. Моноциты еще называют антигенпрезентирующими клетками. Они представляют антиген (микроб) иммунной системе. Чтобы она решила, как с ним бороться дальше, пока нейтрофилы прикрывают тыл.
• Лимфоциты — это главные «умники» иммунной системы. Они ощупывают своими лапками-рецепторами моноциты. Опознают антигены микробов, которые на них выставлены. А потом создают специальные белки-иммуноглобулины или антитела против этих микробов. Антител вырабатывается много. Они попадают с током крови в больное место и убивают микробов прямо в крови или тканях. Нейтрофилы окончательно очищают ранку. Воспаление заканчивается. А в крови остаются лимфоциты, которые помнят этот микроб. Они называются лимфоцитами памяти. В другой раз, когда этот микроб попадет в кровь, иммунная реакция будет гораздо короче, и инфекция может не развиться совсем, потому что всех микробов антитела перебьют на ранней стадии. Также работает и вакцинация.
• Эозинофилы и базофилы — это родственники нейтрофилов. Нужны они для иммунных реакций аллергического типа. У детей и взрослых с острой аллергике на цветение трав, например, эозинофилы могут быть повышены. Тоже самое происходит когда в вашем организме расплодилось много глистов-паразитов.

Тромбоциты — кровяные пластинки

Как и эритроциты, тромбоциты тоже уже не клетки. Это кусочки большущих клеток, которые так и называются МЕГАкариоциты. Мегакариоциты, на картинке выше, живут только в костном мозге и занимаются тем, что все время отделяют от себя часть оболочки, с заключенной внутри цитоплазмой. Эти кусочки выходят в кровь и становятся тромбоцитами.

Тромбоциты участвуют в образовании тромба — кровяного сгустка, который затыкает дырочки в сосудах. Например, вы порезали палец. Из него капает кровь, потому что сосуды в пальце тоже порезаны. Тромбоциты собираются возле дырочки в сосуде и склеиваются в заплатку. Это временная мера. Такую рыхлую заплатку легко смоет током крови. Поэтому в работу включается свертывающая система. Специальные белки — факторы свертывания крови — уплотняют сгусток тромбоцитов. Получается настоящий хороший тромб. Кровь больше не течет.

5 сокровищ, которые вы можете извлечь из общего анализа крови ребенка

Общий анализ крови считает прибор — гематологический анализатор. Затем проверяет врач-лаборант. Если есть какие-то отклонения от нормы, или есть необходимость в ручном подсчете лейкоцитарной формулы, кровь смотрят под микроскопом. Конечный результат выглядит так, как на картинке выше. Какую же информацию из него можно получить?

1. Заподозрить латентный (скрытый) дефицит железа у ребенка

Выше мы выяснили, что при снижение запасов железа в организме снижается количество гемоглобина в эритроците. Ведь железо — важный строительный элемент для гемоглобина. Без железа организм не может вырабатывать гемоглобин, также, как без кирпичей нельзя построить кирпичную стену.

Когда количество гемоглобина в эритроците снижается, размер самого эритроцита становится меньше, а цвет бледнее. Мелкие и бледные эритроциты — характерный признак дефицита железа у детей, даже при нормальном общем уровне гемоглобина. По научному это называется МИКРоцитоз и ГИПОхромия эритроцитов.

В современном общем анализе крови на размер эритроцита указывает параметр MCV или средний объем эритроцита. Если MCV ниже нижней границы нормы — это может быть признаком дефицита железа. Ребенку нужно дополнительное обследование.

Нормальное значение MCV:

• от 80 до 89 фл — у детей 6 месяцев — 6 лет;
• от 85 до 92 у детей старше 6 лет.

Также на скрытый дефицит железа у ребенка указывает повышение тромбоцитов более 400. Это называется реактивным тромбоцитозом. Он не опасен для ребенка и проходит сам почти сразу после начала лечения дефицита железа. Чаще всего реактивный тромбоцитом встречается у детей до 1 года с дефицитом железа. Подробнее в книге «Антианемия»

2. Заподозрить дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты у ребенка

Витамин В12 и фолиевая кислота не входят в состав гемоглобина, но они необходимы для здорового деления клеток в костном мозге. при дефиците этих веществ клетки костного мозга делятся медленно. И это влияет на их количество в крови. Особенно сильно на эритроциты. Если уровень эритроцитов в крови ребенка снижается менее 4.5, это может быть признаком недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.

При дефиците фолатов и В12, также, как при дефиците железа, эритроциты меняются внешне. Но эти изменения прямо противоположны железодефицитным. Эритроциты становятся крупными и более яркими по цвету. По-научному это называется МАКРОцитоз и ГИПЕРхромия эритроцитов.

В общем анализе крови снова будет меняться MCV. Только теперь он будет повышен. При MCV более 89 у ребенка старше 6 месяцев и более 92 у ребенка старше 6 лет нужно в первую очередь подозревать дефицит витамина В12 или фолатов и обратиться к доктору, чтобы провести дополнительное обследование. Подробнее в книге «Антианемия»

3. Выявить анемию

Оба выше описанных состояния, дефицит железа и дефицит витамина В12, могут быть скрытыми. То есть существовать в организме при нормальном уровне гемоглобина. однако в тяжелых случаях, когда дефициты очень выражены, они приводят к снижения общего уровня гемоглобина в крови. Это состояние называется анемией.

Самая частая причина анемии у детей во всем мире — дефицит железа. При железодефицитной анемии у ребенка в общем анализе крови будут все те же признаки, как и при скрытом дефиците железа: микроцитоз, гипохромия, снижение MCV и повышение уровня тромбоцитов. Только они будут более выражены. И дополнительно будет снижен гемоглобин.

Вторая по частоте причина анемии во всем мире — дефицит витамина В12. При В12 дефицитной анемии уровень эритроцитов и гемоглобина будет снижен, а уровень MCV выше 90.

Нормальные значения гемоглобина у детей:

• выше 120 — у детей старше 6 месяцев
• у детей от 0 до 6 месяцев бывает физиологическое (то есть нормальное) снижение гемоглобина ниже 120

Подробнее в книге «Антианемия»

4. Оценить эффективность лечения анемии и скрытого дефицита железа

Если ребенок только начал лечение от анемии или скрытого дефицита железа, то есть, только начал пить препараты железа, повторять общий анализ крови через неделю или две не имеет смысла, потому что первые изменения в уровне гемоглобина и MCV можно будет заменить только через 1 месяц терапии.

Соответственно, через 1 месяц от начала приема железа необходимо сделать первый контрольный общий анализ крови.

Об эффективности лечения будут говорить вот такие 3 признака, иногда все вместе, иногда 1-2 из них:

• Гемоглобин повысился на 10 единиц или больше, против предыдущего анализа до лечения;
• MCV повысился на несколько пунктов (в случае железодефицитной анемии);
• RDW-CV (распределение эритроцитов по объему) выше 14%.

В случае если ни один из этих показателей не улучшился, доктор и пациент должны обсудить изменение плана лечения или дообследование.

Важное замечание относительно эффективности лечения детей до 1,5 лет

Из-за быстрых темпов роста у детей 1-1,5 лет, в первые недели лечения железо активно используется на этот самый рост. При этом у ребенка уменьшаются симптомы дефицита железа, темпы роста ускоряются, но гемоглобин и MCV в первый месяц растут очень медленно. В такой ситуации лечение тоже можно считать эффективным и продолжать, наблюдая за темпами роста гемоглобина в следующие 2 месяца. Подробнее в книге «Антианемия»

5. Особенности детской лейкоцитарной формулы

У детей от 5 дней жизни и до 5 лет лейкоцитарная формула выглядит совсем иначе, чем у детей старшего возраста и взрослых. Лимфоцитов у них в крови больше, чем нейтрофилов. Это нормально. Это происходит потому, что в первые годы жизни иммунная система созревает. Поэтому, пугаться, что у ребенка до пяти лет высокие лимфоциты не нужно. Если он здоров, так и должно быть.

При разных инфекциях состав лейкоцитарной формулы у ребенка меняется. Иногда становится много нейтрофилов или моноцитов. Иногда лимфоциты повышаются еще больше. Иногда общее число лейкоцитов бывает выше нормы, иногда ниже. Все эти изменения в крови вместе с симптомами помогают врачу поставить правильный диагноз и назначить лечение, когда оно необходимо.

Нейтропения у детей до 2 лет

У детей до 2 лет часто встречается ситуация, когда в лейкоцитарной формуле количество лимфоцитов совсем высокое (70-75%), а нейтрофилов мало (10-15%). При этом ребенок совершенно здоров и никакими ОРВИ недавно не болел.

В такой ситуации детей часто отправляют к гематолога, подозревая «что-то плохое». Я встречала много таких детей, когда работала в консультативной поликлинике Центра детской гематологии имени Димы Рогачева. И могу вас успокоить, в абсолютном большинстве случаев в этой ситуации нет ничего страшного.

Такое явление называется доброкачественной нейтропенией детского возраста. Нейтропения — означает снижение нейтрофилов. Потому что это именно нейтрофилы в крови снижены, а не лимфоциты повышены. Лимфоциты лишь «заняли место нейтрофилов» в лейкоцитарной формуле, потому что их стало мало в крови.

Доброкачественную нейтропению отличают 2 признака:

• уровень нейтрофилов в абсолютных значениях (НЕ в %) ниже 1,5;
• при этом ребенок не болеет специфическими рецидивирующими нейтропеническими инфекциями (стоматитом с высокой температурой или без нее в первую очередь).

Доброкачественная нейтропения не считается болезнью, а лишь особенностью детских анализов крови. Вакцинация при ней разрешена. Ограничений на посещение детских коллективов нет. Она проходит сама собой после 2 лет и никак не вредит организму. Обычные ОРВИ, которыми все дети этого возраста могут болеть, не считаются проявлениями доброкачественной нейтропении.

А вот если нейтрофилы ниже 1,5 и ребенок болеет такими инфекциями, как стоматит, отиты с осложнениями, пневмонии, фурункулы и другие гнойные болезни кожи, то нейтропения считается уже настоящей болезнью иммунной системы. Такие болезни лечат и наблюдает врач иммунолог.

Самая большая ошибка, при интерпретации анализов

Когда вы получаете результаты общего анализа крови из лаборатории, то видите там две колонки. Первая — ваши результаты, вторая — референсные интервалы. Иногда они называются — нормы.

Но на самом деле….

Референсные интервалы — это не нормы

Референсные интервалы нужны для калибровки прибора, а не для того, чтобы врач или пациент на них ориентировался. Получают эти цифры обычно путем статистического исследования. Например у условно-здоровых детей 5 лет в Московской области измеряют гемоглобин. Выясняют распределение уровня гемоглобина в этой популяции и составляют интервал от сколько до скольки бывает гемоглобин у условно-здоровых детей в МО.

Напомню вам, что в России до 50% детей до 5 лет страдают анемией или скрытым дефицитом железа. Такие дети, если им никогда не ставили этот диагноз, тоже могут попасть в исследование для определения референсных интервалов. Они же ничем официально не больны. Так и выходит что в некоторых лабораториях норма гемоглобина для ребенка начинается от 103, что естественно нормой не является.

Нормальные нормы выясняют ученые в клинических исследованиях, например, сравнивая неврологическое развитие у детей с разным уровнем гемоглобина в крови. Или измеряя уровень ферритина, белка, запасающего железо, и как он влияет на память и внимание ребенка.

Заключение

Окончательный диагноз анемии или дефицита железа устанавливается доктором-педиатром по совокупности признаков дефицита в анализах, о которых мы говорили выше, симптомов дефицита железа и факторов риска этого состояния. Эффективность лечения также оценивают совместно по динамике в анализах и по улучшения самочувствия, моторного и речевого развития ребенка.

«Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа»