Почему ферритин бывает повышен


Метафора для введения в тему высокого ферритина

Представьте, что вы пришли в Мариинский театр смотреть Жизель. До начала спектакля 10 минут и уже на входе в театр вы видите столпотворение. Зайдя внутрь вы обнаруживаете, что людей в театре очень много. Фойе, стойки гардероба и место, где выдают бинокли — все заполнено людьми. Вы ждете подругу, которая опаздывает в театр, а у вас ее билет. Поэтому вы не спешите в зрительный зал, а вместо этого решаете заглянуть в инстагам и запостить туда пару Строит о том, как вы идете в театр. Процесс так поглощает вас, что вы перестаете замечать что-либо вокруг. Тем временем, звучит первый звонок и люди постепенно продвигаются в зал и рассаживаются по своим местам. Толпа в фойе редеет, пока вы не остаетесь там в полном одиночестве. Звучит уже третий звонок, вы внезапно осознаете это, выныриваете из виртуальной реальности Инстаграм, и обнаруживаете, что одиноко стоите в пустом помещение, непонимая, куда делась вся эта толпа? 

Запомните это ощущение. Дальше мы будем возвращаться к этой истории, чтобы понять, почему ферритин бывает повышен и чем настоящее его повышение отличается от ненастоящего.

Часть 1: ферритин повышен не по-настоящему

Чаще всего я встречаюсь в практике с 3 ситуациями, когда ферритин повышен «не по-настоящему». Первая ситуация, когда человек только что получит порцию внутривенного железа. Вторая, когда он  недавно болел острой инфекцией. Третья, когда у человека есть хроническое воспалительное (чаще аутоиммунное) заболевание. Разберем их все три, на примере театральной метафоры.

Повышение ферритина после внутривенного введения железа

Как вы помните, мы покинули сцену в тот момент, когда вы осознали себя стоящей в пустом фойе театра после третьего звонка. Означает ли пустое фойе, что людей в театре нет? 

Конечно же не означает. Вы прекрасно знаете, что если сейчас войти в зал, то можно увидеть всю эту неорганизованную толпу аккуратно рассаженной по местам. Точно также ведет себя железо внутри нашего организма, когда его вводят внутривенно. 

Фойе — это тот самый бассейн с ферритином, где депонируется, то есть складывается на время, железо, которое только что поступило в организм и пока не использовано. Ярче всего это видно на примере внутривенного введения железа. Если сразу после капельницы измерить уровень ферритина, он будет очень высоким. И это нормально. Ведь свободное железо токсично для организма, именно поэтому как только оно попадает в кровь, оно тут же связывается белками переносчиками, и превращается в ферритин или трансферрин. Эти белки обеспечивают нам безопасность от свободного железа, они же несут железо в те органы и ткани, где оно необходимо. Именно поэтому возможно введение больших доз железа внутривенно. У организма есть механизм, чтобы мгновенно превратить его в безопасную, связанную с белками форму.

Итак, сразу после капельницы бассейн с железом полон. Ферритин очень высокий и это нормально. Также, как бывает в фойе Мариинского театра перед началом спектакля. Но вот звучит первый звонок, а в случае организма звучит гормональный сигнал, требующий доставить железо в костный мозг или мышцы, потому что клетки там в нем нуждаются, и транспортные белки (ферритин и трансферрин) несут железо куда нужно. Там они отдают железо, например клеткам предшественникам эритроцитов в костном мозге, чтобы они сделали гемоглобин. То есть ферритин начинает снижаться. Ведь он существует только пока содержит железо. Передав его гемоглобину он перестает существовать, белковая часть молекулы ферритина разбирается на запчасти-аминокислоты и отправляется для сборки новых белков куда-то еще в нашем организме.

Очень похоже на то, как зрители рассаживаются в зале по местам, при этом толпа в фойе редеет. Но вы прекрасно знаете, что люди на самом деле не исчезли из театра. Они просто перешли из состояния толпы в состояние упорядоченных зрителей. 

Значит после капельницы ферритин повышается очень быстро и сильно, а затем будет снижаться. Но до каких пор он будет падать в норме? Ровно до того момента, пока все ткани, которые требуют железо, будут насыщенны им достаточно. Все, что осталось невостребованным, останется депонировано в виде ферритина в нашем бассейне. Обычно на это требуется 6-8 недель. Именно поэтому контролировать уровень ферритина после завершения курса лечения внутривенным железом стоит не раньше, чем через 1,5 месяца.

В идеале, если доза внутривенного железа была рассчитана верно, после того как все ткани насытятся им, в бассейне должно остаться столько железа, чтобы уровень ферритина был в норме. В реальности редко получается точно отмерить это количество железа с первого раза. Так как мы не можем на 100% точно определить, сколько именно железа сейчас потребует ваш костный мозг, нервная система или иммунитет. Поэтому и бывают такие истории, что пациенту прокапали железо, а через 3 месяца его ферритин опять упал ниже нормы.

Повышение ферритина после острой инфекции

Вы уже много знаете про ферритин, основная функция которого связывать железо, хранить его и перемещать по организму. Пора познакомиться с еще одной важной ролью этого белка. Он работает на иммунную систему, помогает ей бороться с некоторыми инфекциями и поддерживать неинфекционное воспаление. По этой причине ферритин всегда повышается при воспалениях любой природы: бактериальные и вирусные инфекции, аутоиммунные болезни, восстановление тканей после травмы или операции, инволюция матки после родов, метаболический синдром при ожирении.

Такое воспалительное повышение ферритина в данной статье мы тоже будем называть «не-настоящим», потому что при нем организм не перегружен железом на самом деле. Более того, воспалительное повышение ферритина возможно даже при дефиците железа, так как организм мобилизует железо из тканей, чтобы повысить ферритин. 

Вернемся в театр, где вы все еще ждете подругу в фойе с билетами, потому что очень очень ее любите! Так, что даже решили не ходить в зал на первый акт без нее. Но вот первый акт Жизели закончился и вы видите, как зрители снова наполняют фойе. Вот очень быстро выстраивается очередь в женский туалет. В сторону буфета тоже потянулся народ. В зале театральной славы вдоль стендов с фотографиями прим и примеров прошлых лет прогуливаются группы театралов. 

Ровно точно также, когда в ваш организм вторгается микроб, вирус или бактерия, железо мобилизуется из тканей, где оно до этого работало над другими задачами, и снова превращается в ферритин. Ведь этот белок нужен, чтобы доставить железо в те места организма, где иммунитет решает задачу борьбы с инфекцией.

В 2020 году огромное количество людей столкнулось с таким постинфекционным повышением ферритина, переболев COVID-19. После коронавирусной пневмонии и даже после легких форм этой инфекции, ферритин повышался нетипично сильно. Некоторые мои пациенты присылали мне анализы после этой инфекции, где ферритин был выше 500. И держалось это повышение по 2-3 месяца, постепенно снижаясь. 

После обычных инфекций, таких как аденоидит или отит у ребенка, или ОРВИ с температурой у взрослого, ферритин тоже повышается, хоть и не так значительно. Даже в случае дефицита железа, то есть когда снижен ферритин, или анемии, когда снижен гемоглобин, у человека в тканях все равно есть какой-то запас железа, который может высвободить иммунная система в период инфекции. Ведь приоритет у организма меняется. Когда вам грозит опасность от микроба, организму не до того, чтобы делать гемоглобин. Он решает эту более срочную задачу. 

Повышение ферритина при хроническом воспалении 

Аутоиммунные болезни, восстановление тканей после травмы или операции, инволюция матки после родов, метаболический синдром при ожирении — все это примеры не инфекционного воспаления, которое тоже требует от организма повысить ферритин, чтобы использовать железо из него для синтеза провоспалительных белков. Некоторые виды воспаления вредят организму, как метаболический синдром или ревматоидный артрит. Другие призваны помочь восстановить ткани организма, как воспаление после травмы или операции. Независимо от этого, механизм воспаления универсален. А повышение ферритина является лишь признаком такого воспаления, но не вызывает его. 

Это очень важно понять, потому что многие люди с повышенным из-за воспаления ферритином, настойчиво стремиться именно снизить ферритин, как буду-то он виной тому, что есть воспаление. Но он — лишь его следствие, поэтому необходимо найти источник воспаления и, если возможно, устранить его, используя анализ на ферритин, как один из показателей успешной борьбы с этим воспалением. 

К сожалению, устранить хроническое воспаление не всегда возможно, по крайней мере, это не быстрый процесс. Поэтому при подозрении на дефицит железа и подозрении, что ферритин повышен из-за хронического воспаления, необходимо использовать для диагностики дефицита железа альтернативные тесты: коэффициент насыщения трансферрина и растворимые рецепторы трансферрина. 

Первое, что нужно сделать, если ферритин в анализе повышен, но признаки дефицита железа налицо, проверить, нет ли в данный момент в организме источников острого или хронического воспаления.

Как это проверять? Ниже опросник, который поможет оценить вероятность такого воспалительного повышения ферритина:

  • Симптомы острой инфекции в тот момент, когда был сдан анализ на ферритин или через несколько дней после этого. Да/нет.
  • Период выздоровления после острой инфекции в последние 2-3 недели. Да/нет.
  • Хроническое инфекционное воспаление (например, аденоидит или тонзиллит). Да/нет.
  • Период восстановления после родов (первые 3 месяца). Да/нет
  • Ожирение. Да/нет.
  • Хроническое аутоиммунное заболевание. Да/нет.
  • Травма или операция в последние 6 недель. Да/нет.

Если вы выбрали хотя бы 1 ответ да, ваш ферритин может быть повышен из-за воспаления. Если при этом у вас есть симптомы дефицита железа, необходимо дополнительное обследование, чтобы проверить, есть ли дефицит. 

Нужно ли сдавать СРБ (CRP), чтобы подтвердить воспаление?

СРБ — С-реактивный белок — это еще один маркер воспаления в организме, как и повышенный уровень ферритина. В соответствии с некоторыми рекомендациями, анализ на ферритин предлагают сдавать одновременно с анализом на уровень СРБ, как раз для того, чтобы оценить, настоящий ферритин или воспалительный. В случае острых средне-тяжелых и тяжелых инфекций и периода восстановления после них, в случае метаболического синдрома и аутоиммунных хронических болезней, это действительно бывает полезным. Так как СРБ при них повышается серьезно и сразу подскажет, что ферритину сейчас верить нельзя.

Однако, довольно часто при менее активных воспалениях ферритин может быть повышен, а СРБ оставаться нормальным, потому что ферритин более чувствительный маркер воспаления, чем СРБ. Поэтому брать СРБ одновременно с ферритином можно, но в случае низкого СРБ и высокого ферритина помнить об этой особенности и использовать другие методы диагностики дефицита железа и воспаления.

Часть 2: ферритин повышен по-настоящему

Мы познакомились с воспалительным и обычно временным повышением ферритина, когда для нужд иммунной системы организм мобилизует железо из тканей. А также прояснили ситуацию с временным повышением ферритина после внутривенного введения железа. Теперь перейдем ко второй ситуации, когда ферритин повышен по-настоящему, то есть, когда в организме накопился избыток железа. Для начала, ненадолго вернемся в театр!

Представьте, что вы перенеслись во времени и оказались в Нью-Йорке в конце 50-х годах ХХ века. Вы стоите в толпе зрителей перед театром Метрополитен-опера, где сегодня вечером впервые в истории США танцует великая Галина Уланова. Дают «Ромео и Джульетту» и все билеты уже давно раскуплены, но вы надеетесь, что удасться попасть на самый верхний балкон, или постаять в проходе, или хоть одним глазком заглянуть в зал из фойе через открытую дверь. Но если и этого не удастся сделать, то по крайней мере вы увидите, возможно, как прима выйдет из машины и пройдет через служебный вход в здание театра. Кстати говоря, именно так все и было, когда Галина Уланова впервые выступала в Нью-Йорке.

В этот момент вы и вся окружающая вас толпа надеющихся поклонников русского балета представляет собой железо, которому нет места в «организме» театра. В театре есть определенное количество мест для зрителей. В особых случаях там можно поставить приставные стулья. В совсем особых зрителей пустят постоять в задних рядах и заглянуть в двери. Но если желающих посмотреть спектакль гораздо больше, чем мест в зале и они каким-то образом проникли в фойе театра, то и там рано или поздно закончится место, зрители начнут толпиться возле входа, а потом и вокруг театра, образуя толпу. 

Также поступает лишнее железо, когда все ткани насыщены им до предела, а емкость бассейна с ферритином переполнена. Железо начинает выходить из под контроля транспортных белков и откладываться в тканях и органах, где ему быть не положено: например, в печени и сердечной мышце. Чем больше его там, тем тем хуже чувствуют себя эти органы. В случае длительной и бесконтрольной перегрузки железом может развиться цирроз печени и даже рак. 

Внимание! Речь вовсе не идет о том, что ферритин немного выше 200 уже убивает вашу печень. Это лишь маячок для врача. Действительно опасный уровень обычно выше 500 мкг/л и только в том случае, когда перегрузка железом истинная и сохраняется длительное время (годами) без лечения.

В чем причина такой истиной перегрузки? 

  1. Избыточное поступление железа из-за частых переливаний крови. Некоторые болезни крови требуют регулярных переливаний донорской крови на протяжении многих месяцев, а иногда лет. Это например, наследственные гемолитические анемии в тяжелой форме или врожденная недостаточность костного мозга, когда он не способен вырабатывать красные клетки крови. С каждой порцией донорской крови пациент с такими болезнями получает порцию железа, которое содержится в эритроцитах донора. Донорские эритроциты живут в крови пациента некоторое время, а потом разрушаются. Железо из них поступает в систему переработки и вторичного использования, которая предусмотрена в нашем организме, то есть заливается в наш бассейн с ферритином. Но использовать его организм пациентов с такими болезнями крови не способен, ведь он не вырабатывает собственные эритроциты совсем или этот процесс серьезно нарушен. Через некоторое время пациенту требуется следующее переливание крови, ведь эритроциты донора не могут жить в пациенте вечно. И процесс повторяется.
  2. Избыточное всасывание железа в кишечнике. Это состояние называется наследственным гемохроматозом. Это генетическая особенность человека, из-за которой кран, который закачивает железо в бассейн с ферритином, как бы открыт на 150% или больше. При этом человеку не нужно даже пить препаратов железа, чтобы накопить его слишком много. Оно очень эффективно всасывается даже из еды. Этой особенностью одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Однако, по данным наблюдений, клинически проявляется она у мужчин в гораздо более раннем возрасте, уже после 30 лет. В то время как у женщин чаще после менопаузы. Наша природная склонность к дефициту железа из-за менструаций, беременностей и ГВ бережет тех из нас, у кого есть ген гемохроматоза, от ранних проявлений болезни. 

Пациенты с наследственными анемиями и частыми переливаниями крови, как правило находятся под постоянным наблюдением врача. Поэтому я не стану раскрывать эту тему подробно здесь. А вот люди с гемохроматозом в силу особенностей этой болезни часто остаются без внимания медицины до тех пор, пока не возникнут осложнения. Поэтому дальше мы поговорим именно о нем.

Откуда берется наследственный гемохроматоз и чем он опасен

Наследственный гемохроматоз передается по наследству от родителей к детям. Но как болезнь развивается он только у тех людей, у кого оба гена гемохроматоза изменены. То есть человек гомозигота по гемохроматозу. Такое возможно, если оба его родителя имеют хотя бы один измененный ген и оба передали по такому гену ребенку. Если измененный ген имеет только один родитель, то ребенку достанется один измененный и один обычный ген, по одному от каждого родителя. Такой человек станет здоровым носителем гена гемохроматоза, но болеть перегрузкой железа не будет. Он гетерозигота по гемохроматозу. А как показывают исследования, уровень ферритина у гетерозиготных носителей гемохроматоза не отличается от уровня ферритина людей, у которых оба эти гена не изменены. 

Итак, гемохроматоз — болезнь наследственная. Развивается она только в том случае, если оба гена гемохроматоза у человека изменены, то есть он гомозигота. Чем же грозит ему такое носительство?

При гомозиготной форме наследственного гемохроматоза, всасывание железа в кишечнике усилено. То есть кран, который наполняет бассейн с ферритином открыт на 150% и больше. Организм способен усвоить буквально каждую молекулу железа, которая поступает с пищей. За годы жизни железа скапливается столько, что оно начинает переливаться через край бассейна и повреждать печень, сосуды, сердечную мышцу и нарушать работу эндокринной системы. Наибольшую опасность избыток железа представляет для печени. Со временем, избыток железа в этом органе, если человек не получает лечения, приводит к циррозу, печеночной недостаточности и часто к раку печени.

Симптомы гемохроматоза

Так как ранние симптомы гемохроматоза такие же неспецифический, как симптомы дефицита железа, выявить его до того, как он серьезно навредит печени, можно только одним способом. Догадываетесь каким? Верно! С помощью профилактического обследования, иначе говоря скрининга, с измерением уровня ферритина в крови. Моя коллега из Германии, которая изучает проблему ранней диагностики гемохроматоза, на той самой конференции Европейской ассоциации гематологов в Мадриде рассказала, что считает целесообразным проводить скрининг на уровень ферритина всем достигшим 18 лет людям. Ведь чем старше становится человек, тем больше копится железа в его организме. А после периода полового созревания и скачка в росте мужчины уже не расходуют свои запасы железа. Вот почему мужчинам скрининг на ферритин также важен, как женщинам. У женщин он помогает выявить скрытый дефицит железа, у мужчин его избыток.

Как подтвердить диагноз наследственного гемохроматоза

Если анализ на сывороточный ферритин показал превышение нормы (больше 200 у женщин и больше 250 у мужчин), при этом никаких острых инфекционных заболеваний у человека нет, хронических воспалений тоже, уровень гемоглобина в порядке, и нет признаков наследственной гемолитический анемии, ему необходимо дообследование, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз наследственного гемохроматоза. Оно происходит в 3 этапа.

Первый этап:

  • Исследование коэффициента насыщения трансферрина
  • Уровня сывороточного железа
  • АЛТ и АСТ

Первые два анализа относятся к обмену железа. При наследственном гемохроматозе коэффициент насыщения трансферина выше 50% и уровень сывороточного железа тоже будет повышен. 

АЛТ и АСТ — это ферменты печени. Они повышаются в случае если клетки печени чем-то повреждены и ферменты из разрушенных клеток избыточно выходят в кровь. Неважно, что повреждает клетки. Это может быть алкоголь, вирус гепатита или избыток железа. То есть повышение ферментов печени тоже неспецифический признак, он не уникален для гемохроматоза. Однако, если первые два теста указывают на гемохроматоз и ферменты повышены, это знак того, что избыток железа уже вредит печени и пациента необходимо мотивировать не откладывать дальнейшее обследование и лечение.

Второй этап:

  • Генетический тест на гемохроматоз 1 типа (первого типа)

Если ферритин, коэффициент насыщения трансферрина и сывороточное железо указывают на гемохроматоз, необходимо провести генетический тест на гемохроматоз первого типа. Сейчас их делают большинство коммерческих лабораторий в течение нескольких дней. Гемохроматоз первого типа самый распространенный. 90% людей с наследственным гемохроматозом страдают именно им. Именно поэтому в первую очередь исследуют этот ген. Если исследование обнаруживает измененный, то есть гемохроматозный ген в гомозиготном состоянии, то диагноз считается подтвержденным. Если в гетерозиготном состоянии, то есть носительство одного измененного гена, то требуется дополнительное генетическое обследование на другие типы гемохроматоза.

Если генетический тест на гемохроматоз первого типа отрицательный, но предыдущие результаты и симптомы указывают на гемохроматоз, также необходимо обследование на другие типы гемохрпоматоза.

Третий этап

  • Консультация гепатолога (специалиста по болезням печени) или гастроэнтеролога, специализирующегося на гемохроматозе
  • МРТ печени в специальном режиме «Т2 со звездой», чтобы оценить перегрузку железом

Диагноз гемохроматоза может и, на мой взгляд, должен уметь установить врач любой специальности, который впервые обратил внимание на высокий уровень ферритина пациента. Но наблюдение и лечение пациента в дальнейшем проводит врач гепатолог, то есть специалист по болезням печени. Если его нет в том регионе, где проживает пациент, то гастроэнтеролог или доктор из специального центра гемохроматоза. Это связано с тем, что основные осложнения гемохроматоза — болезни печени: цирроз, недостаточность и рак. Поэтому, как только диагноз установлен, необходимо направить пациента к такому специалисту. 

Специалист по гемохроматозу или гепатолог как правило назначает расширенное обследование печени. В том числе МРТ печени в специальном режиме Т2 со звездой, которое помогает определить, сколько железа отложилось в печени уже.

После обследования пациенту назначают лечение в зависимости от того, в какой степени уже имеются осложнения. Ключевой пункт лечения самого гемохроматоза — вывести избыток железа из организма. Для этого назначают регулярные кровопускания, то есть удаляют часть крови из организма, чтобы на восстановление гемоглобина организм потратил часть избытка железа. Так продолжают до тех пор, пока ферритин не достигнет безопасных пределов. Затем кровопускания назначают в профилактическом режиме, ведь всю жизнь человек будет склонен к избыточному всасыванию железа. 

Также назначают диету с исключением продуктов, богатых любым железом, и растительным и животным. Витамины, содержащие железо, таким людям необходимо избегать. Именно по причине довольно широкого распространения гемохроматоза в некоторых странах, многие бренды мультивитиминов, особенно предназначенных для мужчин, указывают на упаковке «iron free».

Параллельно с удалением избытка железа пациент получает все необходимое для профилактики осложнений или лечения болезней печени, если они уже осложнили течение гемохроматоза.

Возможна ли истинная перегрузка железом при отсутствии наследственного гемохроматоза и других болезней крови?

У многих мужчин после 40 лет уровень ферритина может быть по-настоящему высоким. При этом у них не обнаруживается признаков гемохроматоза. Обычно их ферритин не превышает 500 мкг/л, но все же выше верхнего предела нормы в 250 мкг/л. Такое возможно потому, что физиологически мужчины никуда свое железо не расходуют после окончания полового созревания и пубертатного скачка в росте. Они его просто копят.

Если муцина — мясоед со стажем 40 и более лет, железа накапливается столько, что бассейн с ферритином его уже не вмещает. И оно, также, как при гемохроматозе, может вредить сосудам и сердцу. 

Серьезных осложнений со стороны печени ожидать в такой ситуации не приходится, однако риск атеросклероза, инфаркта и инсульта в такой ситуации выше.

Поэтому, если у мужчины обнаружен повышенный ферритин без гемохроматоза, снизить запасы железа тоже полезно. Только для этого не обязательно применять специальные медицинские процедуры и лекарства. Часто достаточно стать плановым донором крови и таким образом поделиться своим железом. Ведь с каждой порцией донорских эритроцитов организм теряет и порцию железа. 

Коррекция диеты в сторону средиземноморской, с ограничением красного мяса в рационе и увеличением морской рыбы тоже будет целесообразна.

%d такие блоггеры, как: