Глава 2. Ищем следы дефицита железа в общем анализе крови

Ниже вы прочтёте главу 2 из моей новой книги о дефиците железа и анемии. Книга ещё не опубликована. Сейчас я ее редактирую. Это одна из самых непростых глав книги. Однако, я постаралась написать ее максимально понятно для всех, независимо от того, есть ли у человека медицинское образование или нет.

Я публикую ее здесь для того, чтобы попросить у вас обратной связи. Мне важно понять, удалось ли написать ее доступно и интересно. Если вы хотите поучаствовать в этом процессе, пожалуйста, прочтите главу и правила обратной связи в самом конце этого текста. А затем оставьте комментарий с вашей обратной связью. Спасибо всем за внимание! Настя.

*****

Знаете, какая самая большая проблема с дефицитом железа? У него нет специфических симптомов. То есть уникальных признаков или жалоб, которые сразу делают диагноз для врача очевидным. Вот, например, с аппендицитом все гораздо легче. Все знают, что если сильно болит низ живота справа, то нужно вызывать скорую. И каждый врач владеет навыком диагностировать типичный аппендицит буквально одной рукой. 

С дефицитом железа все не так просто. Вы же помните, почему мы назвали его черной королевой нашей шахматной партии? Как королева может перемещаться по доске практически в любом направлении и срубать фигуры в самых неожиданных местах, так дефицит железа может ударить по вашим нервам, иммунитету, физической выносливости и волосам. Или даже замаскироваться под совершенно другую болезнь.

По данным исследования 2019 года (Швейцария) наиболее частыми симптомами, с которыми пациентки с дефицитом железа обращались к врачу первично, были чувство постоянной усталости (96%) и недостаток энергии (41%). При этом 35% пациенток при первом обращение к врачу получили неверный диагноз. Наиболее часто это были следующие диагнозы: депрессия, эмоциональное выгорание, тревожное расстройство, синдром хронической усталости. 46,8% женщин, которым установили неверный диагноз, лечили от этой несуществующей болезни некоторое время до того, как диагностировали дефицит железа. В том числе использовались фармакологические препараты, такие как антидепрессанты.

Остановимся на этом моменте, чтобы зафиксировать масштаб проблемы. В благополучной с точки зрения медицины Швейцарии третья часть пациенток с дефицитом железа получают какой угодно диагноз, кроме дефицита железа. И почти половина из них лечатся от него ненужными лекарствами. Почему так происходит? Возможно, все дело в ловушках мышления. 

Врач знает, что специфических симптомов у дефицита железа нет и ему начинает казаться, что симптомы вообще можно не брать в расчет, а ориентироваться только на данные лабораторных анализов. Есть даже мнение, что анемия и дефицит железа — это лабораторный диагноз. То есть единственными проявлениями дефицита будут изменения в анализах. Я не разделяю это мнение. На мой взгляд, симптомы дефицита железа очень важно знать и помнить. Вышеприведенное исследование тому яркое доказательство. Ведь именно симптомы становятся поводом для пациента обратиться к врачу. А для врача — назначить правильное обследование. 

Но и анализы тоже важны. Ведь, чтобы понять, можно ли записать симптомы конкретного пациента на счет дефицита железа, нужно уметь определять его признаки в анализах. И начать стоит с самого простого и доступного из них. Ведь он точно лежит у вас в папочке с медицинскими документами.

3 главных признака дефицита железа в общем анализе крови

Общий анализ крови, он же — ОАК, он же — клинический анализ крови, он же CBC (complete blood count), по-английски. Это самый любимый анализ детских гематологов. Однажды мы с коллегой даже читали лекцию на для ординаторов в Центре имени Д. Рогачева, которая так и называлась: общий анализ крови — сокровище в руках детского врача. Главной ее целью было помочь нашим более молодым коллегам ориентироваться в результатах общего анализа крови и научиться видеть там признаки дефицита железа. Потому что в 21 веке это не такая простая задача. 

В старые добрые времена существовал небольшой форменный бланк для общего анализа крови, который использовали во всех лабораториях страны. Именно туда лаборант своей теплой рукой вписывал цифру вашего гемоглобина, а также количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов — то есть трех основных видов клеток крови. 

Сегодня лабораторный бланк с результатами общего анализа крови может выглядеть пугающе. Поверьте, даже профессиональные гематологи порой нервничают, глядя на него. Иногда он выглядит как большая таблица на листе формата А4 с десятком английских аббревиатур. Иногда, как длинный список из названий клеток крови и их разнообразных параметров. Не нужно бояться этого бланка. Он на нашей стороне. Ведь он содержит массу полезной информации.

Первое, на что обычно смотрят врачи в общем анализе крови — это уровень лейкоцитов. Лейкоциты или WBC (White Blood Cells) даже расположены в самом верху списка. Ведь чаще всего этот анализ назначают не для диагностики анемии, что странно, при ее массовом распространении, а для диагностики инфекции. По количеству и виду лейкоцитов в крови можно понять, вирусом или бактерией болеет человек. А значит принять обоснованное решение о лечении.

Второе, на что смотрят врачи — это уровень гемоглобина (Hb). Если уровень гемоглобина ниже нормы по полу, возрасту и физиологическому состоянию, мы можем констатировать у человека анемию и начать поиск ее причины.

Если же гемоглобин в норме, то есть анемии нет, то дальше необходимо поискать признаки скрытого дефицита железа. И именно этот пункт часто упускают. Убедившись, что гемоглобин в норме, мало кто продолжает двигать палец вниз по списку аббревиатур, пытаясь уловить в них какие-то намеки. Отчасти это связано с большим количеством информации в этом списке. Не сразу понятно, что практически важно, а что имеет только теоретическую ценность. Давайте разберём 3 конкретных признака дефицита железа, которые можно обнаружить в общем анализе крови. Ведь их достаточно, чтобы заподозрить проблему. 

Признак первый — снижение размеров эритроцитов

Эритроциты — это красные клетки крови (RBC, red blood cells). Они рождаются и созревают в костном мозге, это такая субстанция внутри наших костей. Именно эритроциты создают гемоглобин и перемещают его по кровеносным сосудам. Отдельно гемоглобин в крови здорового человека не плавает. В новорожденных клетках костного мозга, которым только предстоит стать эритроцитами, гемоглобина нет. Он появляется по мере их созревания. Также, как яблоко краснеет, когда созревает ближе к осени, так и эритроцит заполняется гемоглобином и становится действительно красной клеткой крови ближе к своему «выпускному» из костного мозга. 

При недостатке железа в организме количество гемоглобина, которое может синтезировать каждый эритроцит, снижается. Ведь без железа эритроцит не может построить молекулу гемоглобина, также, как без кирпичей нельзя построить кирпичную стену. Из-за недостаточного количества гемоглобина незадолго до «выпускного» в программе развития красных клеток крови происходит сбой. Эритроцит, будучи уже почти зрелым, делится пополам. Вскоре после этого он покидает костный мозг. Из-за дополнительного деления железодефицитные эритроциты имеют меньший размер, чем в норме. Представьте, что ваш ребенок, играя с пластилином, разделил один крупный шарик для головы медведя на два. В результате он может слепить уже 2 головы медведя, но поменьше. 

Мелкие, из-за дополнительного деления, и бледные, из-за сниженного количества гемоглобина, эритроциты — характерный признак дефицита железа. По-научному это называется МИКРоцитоз и ГИПОхромия эритроцитов. В современном общем анализе крови на микроцитоз указывает сниженный параметр MCV или средний объем эритроцита. И чем меньше железа остается в организме, тем мельче и бледнее становятся красные клетки крови.

Какое значение MCV указывает на дефицит железа:

  • у детей старше 6 лет и взрослых дефицит железа стоит подозревать при MCV менее 85 фл;
  • у детей от 6 месяцев до 6 лет — при MCV менее 80 фл;

Признак второй — повышение количества эритроцитов

Давайте теперь внимательно посмотрим на параметр — эритроциты или RBC, в общем анализе крови. При дефиците железа и даже при железодефицитной анемии количество эритроцитов обычно бывает повышено. Иногда это пугает врача и пациента гораздо больше, чем сам факт анемии. Я часто встречаюсь с мнением, что повышенный уровень эритроцитов у детей — это признак сгущения крови. И что лечить ребенка от дефицита железа в такой ситуации нельзя, ведь эритроциты и так высокие, а станут еще выше, то есть кровь сделается еще гуще. Однако, это заблуждение.

Повышение количества эритроцитов — это второе следствие дополнительного деления пополам перед «выпускным» из костного мозга. Помните, у вашего ребенка в руках уже 2 шарика пластилина. А из костного мозга вышли 2 маленьких эритроцита, вместо одного нормального размера. Это не значит, что общее количество эритроцитов увеличится в 2 раза. Но оно будет заметно выше физиологического значения. Обычно, у женщин и детей при дефиците железа количество эритроцитов приближается к 5 млн/мкл и даже превышает эту цифру. Этот признак сложно уловить у мужчин, у которых физиологическое количество эритроцитов из-за влияния половых гормонов заметно выше, чем у женщин и детей.

По мере лечения дефицита железа количество эритроцитов будет снижается, а вовсе не расти, а их размер наоборот увеличится. Ведь в костный мозг поступает достаточно железа. А значит ошибка в программе созревания эритроцитов будет исправлена и они перестанут дополнительно делиться пополам.

Признак третий — повышение уровня тромбоцитов в крови

Тромбоциты или кровяные пластинки (Plt) тоже рождаются в костном мозге. И так уж вышло, что у эритроцитов и тромбоцитов общий предок. Буквально. Все клетки крови начинают свое развитие со стадии стволовой клетки предшественницы. Сначала она просто делится, затем ее потомки начинают дифференцироваться, то есть выбирать себе специализацию. Какие-то из ее потомков, станут бабушками эритроцитов, а какие-то дадут начало линии тромбоцитов. Можно сказать, что эритроциты — это троюродные кузены тромбоцитов. 

Когда в организме не хватает железа, как мы уже с вами узнали, программа развития эритроцита нарушается уже на стадии прабабушки. И это влияет на «близких родственников» красных клеток крови, то есть на «бабушек» тромбоцитов. По этой причине тромбоцитов тоже становится больше. Эта ситуация называется реактивным тромбоцитозом. 

Что такое реактивный тромбоцитоз в цифрах? Это повышение тромбоцитов в общем анализе крови более 400 т/мкл. Реактивный тромбоцитоз не опасен, не приводит к повышенному свертыванию крови, не требует специального лечения и постепенно проходит после начала приема препаратов железа. Чаще всего реактивный тромбоцитоз встречается у детей первых лет жизни с дефицитом железа. И часто он является его ранним признаком, который заметен задолго до того, как снизится гемоглобин. У взрослых людей наоборот, реактивный тромбоцитоз при скрытом дефиците железа — редкость. Поэтому, в случае стойкого тромбоцитоза у взрослого человека без анемии стоит подозревать другие болезни крови, помимо дефицита железа. Если это ваш случай, не откладывая обратитесь к взрослому гематологу.

Итак, мы рассмотрели три наиболее важных признака дефицита железа в общем анализе крови: снижение MCV, повышение количества эритроцитов и повышение количества тромбоцитов. Все ли 3 признака сразу должны обнаружиться в общем анализе крови, чтобы можно было заподозрить дефицит железа? Нет, это не обязательно. Наличие этих признаков зависит от возраста и степени выраженности дефицита железа. Чаще всего все три можно встретить у маленького ребенка с латентным дефицитом железа или анемией. У детей постарше и взрослых чаще заметны первые два: снижение MCV и повышение количества эритроцитов. Но бывает и так, что в общем анализе крови отклонений нет, а дефицит железа у человека есть. Как доказать его наличие в такой ситуации мы поговорим дальше. А сейчас посмотрим на крайнюю форму дефицита железа — анемию. Ведь ее то как раз только общий анализ крови и позволяет выявить.

Признаки железодефицитной анемии в общем анализе крови

Мы с вами договорились, что анемия — это когда гемоглобин снижен. Вспоминайте белого короля. Также мы обсудили, что у анемии могут быть разные причины. Самая частая причина анемии — дефицит железа. И диагноз железодефицитной анемии довольно легко подтвердить по общему анализу крови. Как это сделать?

Железодефицитная анемия — это последняя стадия дефицита железа. Прежде чем она возникнет, человек много месяцев, а иногда лет может жить в состоянии латентного дефицита железа. К моменту снижения общего уровня гемоглобина в крови, средний объем эритроцитов, то есть MCV, уже давно будет снижен. Таким образом железодефицитная анемия — это всегда снижение гемоглобина в сочетании с мелкими и бледными эритроцитами.

Что же все-таки считать низким гемоглобином? Споры об этом не умолкают. Ниже я привожу наиболее приемлимые для большинства спорщиков критерии. Железодефицитная анемия — это:

  • Гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 85 фл — для женщин и девочек подростков 
  • Гемоглобин ниже 130г/л; MCV менее 85 фл — для мужчин и мальчиков подростков
  • Гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 85 фл — для детей старше 6 лет
  • Гемоглобин ниже 120 г/л; MCV менее 80 фл — для детей от 6 месяцев до 6 лет

Для детей от 0 до 6 месяцев нормы гемоглобина и MCV сильно варьируют, так как первые месяцы жизни — это период естественного снижения гемоглобина. Такое состояние чаще всего не требует лечения. Однако показатель MCV ниже 80 фл и тромбоцитов выше 400 т/мкл могут служить признаком дефицита железа и в этом возрасте. Они помогают принять решение о дополнительном обследование и лечение с случаях, когда на гемоглобин трудно ориентироваться. 

С чем можно перепутать дефицит железа

Помните сериал про доктора Хауса, который работает в отделение диагностики и вечно изводит свою команду неподобающими для руководителя выходками? Если вы когда-нибудь хотели оказаться на его месте и также бойко сыпать названиями болезней, добро пожаловать на дифференциальный диагноз! Киношный доктор Хаус может выяснить чем болеет пациент по одному симптому. А мы с вами научимся это делать по одному общему анализу крови. 

Выше мы уже познакомились с термином «микроцитоз». Это когда эритроциты становятся мелкими и бледными, а их MCV снижается. Микроцитарная анемия — это анемия с бледными и мелкими эритроцитами. Железодефицитная анемия — это всегда микроцитарная анемия. Но не всякая микроцитарная анемия является железодефицитной. С чем же можно перепутать дефицит железа, если смотреть только на результат общего анализа крови? Хорошая новость, таких болезней всего две. Плохая, у них довольно непростые названия. Несмотря на это, вам обязательно стоит прочитать остаток этой главы, если вы врач или пациент, у которого есть анемия, похожая на железодефицитную по всем признакам, которые мы обсудили выше, при этом железо от нее упорно не помогает.

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шофара. Это тоже анемия с мелкими эритроцитами, только она возникает не из-за дефицита железа, а из-за генетических особенностей. Она передается по наследству от родителя ребенку. Из-за генетического дефекта важный белок, который входит в состав оболочки эритроцита, работает неправильно. Из-за этого свойства оболочки меняются, а вместе с ними меняется размер и форма эритроцитов.

Вернемся ненадолго к пластилину в руках того самого ребенка,  который лепит головы для медведей. Представим, что пластилин у него обычный, советский. Если его размять и согреть в руках, то из него можно слепить что угодно. Но оставьте кусок такого пластилина на холодном подоконнике на ночь, и утром он будет каменным. Так вот эритроциты у здоровых людей как бы сделаны из теплого советского пластилина. Они с одной стороны остаются такой формы, какой задумала природа — как монетки, с другой стороны при необходимости могут сложиться пополам или свернуться в рулетик, чтобы протиснуться через самые тонкие кровеносные сосуды, но не сломаются и не повредятся при этом. 

У людей с наследственным микросфероцитозом эритроциты застыли, как замерзшие кусочки пластилина. Да к тому же они больше не похожи на монетки. Они выглядят как маленькие шарики, то есть микросферы. Поэтому и название такое — микросфероцитоз. И они плохо меняют свою форму. Поэтому, когда протискиваются через крошечные кровеносные сосуды, то просто лопаются. 

Если эритроцит разрушился в кровеносном сосуде, то в кровь попадает гемоглобин, который раньше был внутри эритроцита. Это плохо для организма, поэтому он быстро превращает гемоглобин в билирубин. Билирубин — пигмент желтого цвета. Вы встречали его название в биохимическом анализе крови. В норме в крови здорового человека всегда есть немного билирубина. Однако, при микросфероцитозе билирубина становится слишком много. Чем больше эритроцитов разрушается, тем больше гемоглобина превращается в билирубин, и тем более желтым становится человек. То есть у него возникает желтуха. 

Да, знаю, многие из вас всегда считали, что желтуха — это детская инфекционная болезнь. Ну в крайнем случае это то, что случается с новорожденными. Но на самом деле желтуха — это всего лишь симптом, который возникает когда в крови много желтого пигмента билирубина. Билирубин может повышаться по разным причинам, в том числе из-за инфекции или по физиологическим причинам у младенцев. В случае такой болезни, как микросфероцитоз, он повышается из-за массивного разрушения эритроцитов. По-научному этот процесс называется гемолиз. 

Найди 3 отличия микросфероцитоза от дефицита железа

Итак, микросфероцитоз в общем анализе крови очень похож на дефицит железа. Эритроциты при этой болезни будут мелкими, а MCV ниже нормы. Как же отличить одно от другого, до того, как пациенту будет назначен препарат железа? 

Первое отличие — желтые склеры

При дефиците железа у человека не должно быть желтухи, а при микросфероцитозе она есть. Причем, если микросфероцитоз протекает в легкой форме, то желтым цветом красятся только глаза. Точнее склеры. То, что обычно должно быть белым — желтеет. А так как болезнь у человека с рождения, ведь она генетическая, то и желтизна склер заметна у него в течение всей жизни. Иногда она проявляется более ярко, иногда менее заметна. Бывает так, что желтизну склер у человека с микросфероцитозом записывают на счет синдрома Жильбера. Этот синдром тоже передается по наследству. Но он вообще не имеет отношения к анемиям. Это особенность обмена веществ. Поэтому я не буду говорить о нем здесь подробно, но предостерегу тех из вас у кого есть синдром Жильбера и хронически пониженный MCV. Если вас никогда не обследовали на предмет наследственного микросфероцитоза, второй признак поможет отличить его сразу и от дефицита железа и от синдрома Жильбера.

Второе отличие — повышение ретикулоцитов в крови

Количество ретикулоцитов в крови при микросфероцитозе повышено, а при дефиците железа снижено. Ретикулоциты — это юные эритроциты, которые только что вышли в кровь. По закону обратной связи, чем больше старых эритроцитов разрушилось, тем больше новых должен выпустить костный мозг. Старые эритроциты разрушаются у каждого из нас ежедневно. И также ежедневно костный мозг поставляет в кровь эритроциты на замену. 

При микросфероцитозе эритроциты разрушаются в гораздо больших количествах, чем в норме. Поэтому и ретикулоцитов в кровь поступает больше, чем у здоровых людей. Как и обычные эритроциты, ретикулоциты можно измерить в крови. Только этот параметр не входит в стандартный ОАК, его нужно заказывать в лаборатории отдельно.

Уровень ретикулоцитов в крови в норме до 2%. При микросфероцитозе их количество повышается, и иногда очень сильно. Кроме процентов (%) ретикулоциты могут измеряться в промиле. Значок очень похож на %, только внизу два нолика вместо одного. Внимательно смотрите на единицы измерения, ведь если ретикулоциты измерены в промиле, то в норме они до 20, а при микросфероцитозе выше 20.

Третье отличие — гемоглобин «скачет»

Уровень гемоглобина у носителя этой болезни может быть в норме в здоровом от инфекций состоянии, но внезапно падать при ОРВИ и снова восстанавливаться после окончания простуды. Очень часто этот признак заметен у детей с микросфероцитозом. При железодефицитной анемии гемоглобин никогда не «скачет». Он снижается постепенно, по мере того, как истощаются запасы железа и также постепенно восстанавливается, но только после начала приема железа.

Подведем итог. В общем анализе крови пациента с микросфероцитозом, также, как при дефиците железа, будет снижен MCV. Но при микросфероцитозе эритроциты мелкие из-за своих генетических особенностей, а не из-за дефицита железа. Легкая форма микросфероцитоза может протекать так незаметно, что даже уровень гемоглобина в ОАК будет в норме, как при скрытом дефиците железа. Помогут отличить одно от другого и вовремя поставить верный диагноз: желтизна склер, повышение ретикулоцитов в крови более 2% (или более 20 промиле) и повышение билирубина выше нормы. 

Если это ваш случай, необходимо обратиться к гематологу для дополнительного обследования. Тесты для окончательного подтверждения этой болезни делают не везде. Чаще всего в профильных гематологических центрах или крупных лабораториях. Мы не будем обсуждать. Основная задача этого раздела — предостеречь читателя о том, что некоторые анемии могут лишь притворятся дефицитом железа. И вот вам вторая из них!

Талассемия или средиземноморская анемия

У меня в блоге есть пост, который я написала  около 5 лет назад. Он так и называется: талассемия. И это одна из самых популярных статей за всю историю моего блога. Она даже входит в ТОП Яндекса по запросу «талассемия, малая форма». Уже даже поэтому вам стоит прочесть следующий раздел. Но есть и еще одна причина. Талассемия умеет лучше всего маскироваться под железодефицитную анемию. 

Что же такое талассемия? Это тоже наследственная болезнь, при которой снижен гемоглобин и размеры эритроцитов. Пока очень похоже на микросфероцитоз, правда? Но отличия между ними очень существенные. При талассемии тоже есть поломка в генах, но другая. Из-за этой поломки нарушается не форма эритроцита, а форма молекул гемоглобина внутри него. И это влияет на размеры красных клеток крови. Они становятся очень мелкими. 

Выделяют 3 формы талассемии: малая, промежуточная и большая. Настоящей болезнью считаются две последние — промежуточная и большая талассемия. Пациенты с этими формами из-за тяжелых симптомом очень быстро после рождения оказываются под наблюдением гематолога. В то время как малая форма талассемии скорее является бессимптомным или почти бессимптомным носительством гена этой болезни. Именно эту форму легче всего перепутать с дефицитом железа. Поэму о ней мы сейчас поговорим.

Главные признаки малой формы талассемии — это снижение гемоглобина и MCV. Как при дефиците железа. Особенных симптомов у ребенка или взрослого при этом может не быть вовсе. Однако некоторые генетические варианты сопровождаются хронической усталостью и пониженной физической выносливостью. Опять же, как при дефиците железа. Эта схожесть делает очень вероятной ошибку при первичном диагнозе том случае, если врач никогда раньше не встречался с талассемией. 

Почему такое возможно, чтобы врач никогда не видел эту болезнь на практике? Потому что она встречается часто лишь в нескольких регионах мира. Например, в Средиземноморье, где ее даже называют средиземноморской анемией. В некоторых странах Азии и на Кавказе. Вероятно, эта болезнь зародилась десятки тысяч лет назад у кого-то из общих предков жителей этих регионов. С тех пор передается по наследству внутри нации. А в средней полосе России или, например в Сибири, вероятность встретить носителя талассемии всего 4%. То есть доктор, который живет и работает вдали от регионов массового распространения талассемии, мог никогда раньше не встречать эту болезнь и легко перепутать ее с дефицитом железа. Только когда становится очевидным, что препараты железа не помогают вылечить анемию, возникает подозрение в том, что диагноз неверный. И это может случиться через десяток лет после того, как лечение началось.

Как отличить малую форму талассемии от дефицита железа по общему анализу крови? 

Найди 3 отличия талассемии от дефицита железа

  • При малой форме талассемии MCV снижен очень сильно, обычно он ниже 65 фл, если он выше 75 фл, это больше похоже на дефицит железа; 
  • При малой форме талассемии уровень эритроцитов значительно повышен, обычно он выше 5,8-6 млн/мкл; если он ниже 5,5 — это больше похоже на дефицит железа;
  • И самое главное, MCV и гемоглобин не растут совсем при приеме препаратов железа, если это талассемия, если они растут, это похоже на дефицит железа. 

Дополнительные критерии:

  • Анемия существует у человека с детства в течение всей жизни
  • У одного из его родителей есть такая же хроническая анемия

Эти признаки заставляют гематолога сразу же  подозревать малую талассемию. После чего пациенту назначают специальное исследование для подтверждения диагноза. Оно называется электрофорез гемоглобинов и тоже встречается не везде. Если ваша история и признаки в анализе крови совпадают с тем, что я рассказала, запишитесь на консультацию к гематологу прежде, чем продолжить лечение дефицита железа. 

Носительство малой формы талассемии — это не страшно для самого носителя. Она никогда не может превратиться в тяжелую форму этой болезни. Однако, поставить верный диагноз все равно очень важно. Это избавит пациента и его доктора от многомесячных (а иногда многолетних) попыток вылечить анемию с помощью железа. 

Каждый носитель талассемии обязательно должен быть проконсультирован генетиком перед тем, как планировать детей. Обследован на предмет носительства талассемии должен быть и второй будущий родитель. Потому что при носительстве этого гена у обоих родителей их дети могут как раз получить тяжелую форму болезни. Тот факт, что один ребенок в семье имеет малую форму талассемии не исключает возможности рождения следующего ребенка с тяжелой формой болезни, в том случае если оба родителя ее носители. 

А теперь потренируемся отличать талассемию от дефицита железа на практике!

История пациентки

Эта история началась с того, что женщина 32 лет забеременела. Почти с самого начала беременности гемоглобин у нашей героини стремительно падал. Она пила железо в таблетках, но это не помогало. На сроке 25 недель, когда гемоглобин был уже 60 г/л, ее врач гинеколог совместно с врачем гематологом приняли решение капать железо внутривенно. Каково же было разочарование всех троих, когда это не помогло. Вообще. Гемоглобин не сдвинулся с места. 

Именно после этого мы с ней познакомились. Она жила в центральной России, и не смогла вспомнить ни одного предка, в нескольких известных ей поколениях семьи, кто был бы корнями с Кавказа или из Средиземноморья. Наша героиня рассказала, что страдает анемией всю свою жизнь. Но раньше гемоглобин у нее никогда не падал так сильно. Правда, раньше они никогда не была беременна. Интересным было то, что при довольно низком уровне гемоглобина, она чувствовала себя вполне хорошо. 

В результатах ее анализов, которые она собрала за несколько последних лет, сразу бросалась в глаза одна особенность. Количество эритроцитов было очень высоким — 6,1 млн/мкл, а  MCV был наоборот очень низким — 62 фл. И эти два параметра никак не менялись, ни когда она пила железо в таблетках, ни после капельницы. 

Так как я видела много детей и их мам с малой формой талассемии в те времена, когда работала в консультативной поликлинике центра детской гематологии, мне было не трудно и на этот раз узнать эту болезнь сразу. Но не думайте, что это должно быть также легко для любого врача. Чтобы научиться замечать такую особенность, как значительно повышенные эритроциты, и связывать ее с малой формой талассемии, нужна практика. Иногда многолетняя. А как вы помните, в большинстве регионов России талассемия встречается очень редко.

У этой ошибки в диагнозе были и позитивные последствия. Женщина получила хорошую дозу внутривенного железа в середине срока беременности. И это уберегло ее и ее новорожденного малыша от дефицита железа. Он, кстати, не унаследовал генетическую особенность мамы.

Однако, случаи неверной диагностики такой анемии не всегда заканчиваются хорошо.

Вторая история пациентки

Эта история началась в Азербайджане много поколений назад. В одной семье появился на свет носитель малой формы талассемии. Никем не замеченная, ведь нужных анализов тогда просто не существовало, а симптомов у нее не было, талассемия тихонечко передавалась из поколения в поколение. Пока не достигла наших дней. И вот однажды в этой семье родилась девочка. Когда ей было полгодика ей взяли общий анализ крови. А так как она жила в Азербайджане, где талассемия распространена широко, то и диагноз ей поставили сразу. Она была официально объявлена носителем малой формы талассемии.

Однажды, когда девочке было 3 года, ее мама снова забеременела. В конце второго триместра у мамы снизился гемоглобин и она почувствовала себя очень плохо. Ей было трудно делать даже самые простые дела по дому и гулять с маленькой дочкой. Вечером она падала без сил на кровать, а ранним утром просыпалась и часами не могла заснуть снова. Она с трудом ходила по лестнице, потому что кружилась голова и возникала одышка.

Ее врач посмотрел анализы женщины. Гемоглобин и MCV были снижены. Она жила в Азербайджане. И у нее была дочка с наследственной анемий — талассемией. Приговор был вынесен очень быстро и без дополнительного обследования. Женщина стала считаться носителем малой формы талассемии, как и ее дочь. Она стала считаться тем родителем, который передал эту особенность ребенку. Никакие другие причины анемии у этой беременной женщины не выяснялись.

Время шло. У нашей беременной героини родилась вторая дочка. И она тоже в возрасте 6 месяцев была обследована и получила диагноз малая талассемия. А ее маме становилось все хуже. 

И вот однажды она нашла в Яндексе по запросу «малая талассемия» мой старинный пост, о котором я писала выше. Так мы с ней и познакомились.

Одного взгляда на анализы двух дочек и их мамы было достаточно, чтобы сказать: дочки действительно носители малой талассемии, но вот их мама — нет. У нее вовсе не были повышены эритроциты. MCV был снижен, но совсем незначительно. А ферритин отсутствовал полностью. У этой женщины была банальная железодефицитная анемия, которая стала следствием двух подряд беременностей без поддержки препаратами железа. И уже несколько лет ее не лечили от дефицита железа, потому что у нее был другой диагноз.

Откуда же взялась талассемия у дочек, если у мамы ее нет? Конечно же от папы. Именно в его семье много поколений назад начала свое путешествие через время эта генетическая особенность. Но так как он ни на что не жаловался и не попадал в больницы, его общий анализ крови раньше никто не видел. Когда же папа девочек был обследован, диагноз малой талассемии у него подтвердился. А его жена в конце концов благополучно вылечилась от дефицита железа.

Если установлен диагноз наследственной анемии, значит ли это, что дефицита железа нет? 

И при микросфероцитозе, и при малой талассемии мелкие и бледные эритроциты — это генетическая особенность человека. Ее нельзя изменить, сколько железа не пей. Ведь она возникает не из-за дефицита железа. Однако, бывает и так, что дефицит железа и наследственная анемия существуют у одного и того же человека параллельно. Например, обе дочки героини второй мой истории страдали талассемией и дефицитом железа одновременно. Поэтому пациентов с микросфероцитозом и малой формой талассемией нужно регулярно обследовать на дефицит железа с помощью дополнительных анализов. Ведь у людей с такими особенностями MCV всегда будет снижен. А значит общий анализ крови не сможет подсказать нам, есть ли у пациента дефицит железа. 

Та же самая проблема встает перед человеком, у которого есть симптомы дефифицита железа, но в общем анализе крови нет его признаков. ОАК в полном порядке. С такими показателями, как говорится, хоть в космос. Как быть в этой ситуации?

Давайте же познакомимся с тем анализом, который в большинстве случаев поможет нам вывести дефицит железа на чистую воду.

Резюме:

  • У дефицита железа нет уникальных симптомов
  • Чтобы понять, относятся ли симптомы пациента к дефициту железа, нужно поискать его признаки в анализах
  • В общем анализе крови обратите внимание на 3 возможных признака дефицита железа: снижение MCV, повышение количества эритроцитов, повышение количества тромбоцитов
  • У детей раннего возраста часто видны все 3 признака
  • У детей постарше и взрослых общий анализ крови может быть в полном порядке даже при дефиците железа
  • Анемию можно увидеть только в общем анализе крови, ведь именно там измеряют гемоглобин 
  • Анемия с мелкими эритроцитами не всегда железодефицитная, есть еще наследственный микросфероцитоз и малая форма талассемия, которые очень похожи на дефицит железа по ОАК, но сильно отличаются по сути

Правила обратной связи

  1. Ваше мнение о главе в целом: понравилось/нет, интересно/неинтересно.
  2. Что из главы понравилось особенно
  3. Что в главе было не понятно
  4. Чего не хватило для полноты картины именно вам.

22 комментария на “Глава 2. Ищем следы дефицита железа в общем анализе крови

  1. Анасатсия, очень интересно! Спасибо большое! И да, у меня были повышенные эритроциты, но никто не сказал, в чем причина. Сейчас лечу анемию. У доченьки повышены тромбоциты, я тоже не знала причину! Спасибо за этот отрывок! Очень интересно всю книгу прочитать!

    Нравится

  2. Здравствуйте, Анастасия!
    С большим удовольствием прочла. Информация подано доступно.
    « 3 главных признака дефицита железа в общем анализе крови» в этой главе хочется сразу видеть варианты референсных норм. Они даны у вас позже.

    Нравится

  3. Анастасия, прочитала отрывок на одном дыхании. Информация дана логично и образно. Чёрная королева шахматной партии, бабушка эритроцитов, кузены тромбоцитов и пластилин, эти образы моментально дают возможность запомнить и понять информацию. Безумно интересно, просто и ничего лишнего. Жду с нетерпением выхода книги. Спасибо вам!

    Нравится

    1. Вика, спасибо! Особенно за королеву шахматной партии. Эту аналогию я развиваю в первой главе. Переживала, будет ли проще с шахматами или только усложню. Спасибо огромное:) выдохнула:)

      Нравится

  4. Добрый день, Анастасия.

    1. Мне было интересно прочесть и очень понравилось. Про оак знала, про генетические болезни не знала, было интересно.

    2. Особенно ценна структура и направление мысли, мне удалось не сбиться в процессе чтения. Хорошо показаны примеры в двух историях.

    3.
    — Сложновато читается блок про тромбоциты с бабушками и предками.
    — Опечатка, лишний предлог «на» в предложении: «Однажды мы с коллегой даже читали лекцию на для ординаторов в Центре имени Д. Рогачева, которая так и называлась: общий анализ крови — сокровище в руках детского врача.»

    4. Мне всего хватило) Мне читалось легко, потому что второй год так или иначе смотрю в свои анализы и лечила жда. И читаю Ваш блог, конечно же) Предполагаю, что неподготовленному читателю с нуля будет очень тяжело не терять суть в процессе чтения и впитать информацию.

    Нравится

    1. Наталья, спасибо за подробный комментарий. Про бабушек подумаю как там уйти от сложности:) Книга рассчитана на подготовленную аудиторию. Я надеюсь, что ее будут читать после или вместе с Железным аргументом. И все уже будет вставать на свои места. Но да, новичку будет сложно.

      Нравится

  5. Анастасия, огромное вам спасибо за книгу «Железный аргумент» и за всю вашу работу в блоге и инстаграм! Новую книгу очень жду!

    Обратная связь по главе:

    • Ваше мнение о главе в целом: понравилось/нет, интересно/неинтересно.

    Понравилось, интересно.

    • Что из главы понравилось особенно

    Часть о признаках дефицита железа в общем анализе крови. Информативно, понятно, с веселыми примерами на пластилине и бабушках). И я даже открыла результаты своих старых анализов, чтобы посмотреть на цифры.
    Истории пациенток с талассемией крутые!

    • Что в главе было не понятно

    В той части, где рассказывается об отличиях микросфероцитоза от дефицита железа, был момент, честно скажу, что захотелось чуть-чуть «прокрутить». Но это полностью субъективно, только потому что показалось, что для меня это неактуально, тьфу-тьфу-тьфу. И вы об этом пишете «..вам обязательно стоит прочитать остаток этой главы, если вы врач или пациент, у которого есть анемия, похожая..»

    • Чего не хватило для полноты картины именно вам.

    В первой книге упор был на важности ферритина , здесь он упоминается вскользь только в истории пациентки.
    Но я понимаю, что и глава называется «Ищем следы дефицита железа в общем анализе крови», и это именно глава, а не полностью книга.

    Нравится

    1. Варя, в точку! Про ферритин будет отдельно и про другие анализы тоже. Подробно.:) Про то, что захотелось пролистать, это тоже понятно. Я даже думаю упомянуть, что можно пропустить кусок, если это не актуальная информация для конкретного читателя. 🙂

      Нравится

  6. Дорогая Анастасия! Как же я вам благодарна за ваш блог! Благодаря ему я нашла анемию у детей и скрытый дефицит железа у себя,у меня отпал страх от приема железа( была напугана запорами,хотя сама лично железо никогда не принимала). На работе у мужа его коллеге посоветовала сдать анализы,у нее тоже оказалась,к сожалению,анемия,но уже прогрессирующая- стала разрушаться костная ткань. Вы большая молодец! Благодарю за возможность прочитать главу. Было очень интересно,с нетерпением жду выхода книги. Ваш слог вдохновляет и заряжает не опускать руки и иметь критическое мышление. Особенно понравилось объяснение высоких эритроцитов и тромбоцитов,если про МСВ знала,то эти моменты были знакомы,но логике не поддавались,а хочется все- таки не зазубрить референсы,а понять взаимосвязь. Для меня, человека с экономическим образованием было понятно все) Если что- то добавить,то возможно по поводу тромбоцитов ( хотя и так информация полная), т.к. по поводу них мало сведений в доступе. Желаю успеха в творчестве и счастья в семье! Да благословит вас Бог 💐

    Нравится

    1. Оля, огромное спасибо за ваш подробный комментарий. Это очень важно для меня, что читатели не врачи хотят не просто запомнить цифры, но понять взаимосвязь. Обожаю своих читателей!:)

      Нравится

  7. Познавательно, как всегда!Очень нравятся используемые вами аллегории. Так намного понятнее становятся сложные процессы, происходящие в человеческом организме). Лично для меня стало открытием после прочитанного, что повышение количества эритроцитов- один из главных признаков железодефицита. В моем ОАК оно как раз наблюдается ( цифра как раз стремится к 5). Но МСV нормальный 87.3 фл., а МСН на нижней границы нормы 27.6 фл. Хотелось бы узнать, о чем свидетельствует именно снижение MCH при нормальном MCV. Может на такую ситуацию как-то влияет дефицит фолиевой кислоты( 3 нг/мл.) Есть ли у меня скрытый дефицит железа? Ферритин 32.76 нг/мл., гемоглобин- 129, ОЖСС — 51.6 мкмоль/л, сывороточное железо-17.5 мкмоль/л.Сильно выпадают волосы уже больше года на ГВ.

    Нравится

    1. Таня, здравствуйте! И спасибо!:) Mch пониженный так же как и mcv может быть ранним признаком недостатка железа. Как и повышение эритроцитов. Ваш ферритин не слишком низкий, но он на границе дефицита. А при ГВ расход железа большой. Вероятно на все этих запасов не хватает, поэтому костный мозг делает немного бледные эритроциты. (Mch снижен)

      Нравится

  8. Здравствуйте, Анастасия!

    С большим вниманием и интересом прочитала ваш текст. Мне кажется в нем всё понятно, доступно, аргументированно, подробно, но не перегружено. Не знаю, стоит ли еще шлифовать эту главу еще. Конечно, нет предела совершенству, но не зря же говорят: лучшее — враг хорошего.
    Интересно было узнать подробный аналитический разбор двух генетических болезней, которые так легко мимикрируют под железодефицитную анемию. Здесь вы определённо расширили кругозор своих читателей! И внесли ясность, а не путаницу, как часто бывает на просторах сети.
    Лично мне этот отрывок готовящейся книги сейчас 100% попадание. Применяю его на практике. Сегодня получили свежий анализ крови. Дочка, 1 г.9 мес. Гемоглобин — 134. Пошла смотреть 3 признака латентного дефицита. И тут: MCV — 73,9 ( менее 80 фл), RBC — 4,71 ( приближаются к 5 млн.), Plt — 358 (стремится к 400). Участковый педиатр говорит, все ок. А я, опираясь на вашу готовящуюся книгу, понимаю, что скрытый железодефицит. Верно?

    Нравится

  9. Очень понравилось, читается на одном дыхании. Интересны клинические случаи. Аналогии с бабушками и другими родственниками прекрасны, предают тексту легкость и понятны любому читателю. Я врач, но знания лабораторной диагностики в той или иной мере хромают у врачей любой специальности, очень интересно оживить все это в памяти , тем более написано очень доступно . А уж врачу во втором декрете почитать такое прям бальзам на душу . Спасибо большое за ваш труд!

    Нравится

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s

%d такие блоггеры, как: