Обзор препаратов железа

Приступая к чтению этой статьи, помните, нет плохих или хороших лекарств. Есть подходящие и неподходящие для конкретного случая и пациента.

Анастасия Арсенева

Золотой стандарт для лечения дефицита железа

Во всем цивилизованном мире гематологи препараты сульфата железа II (ferrous sulfate) считают самыми эффективными для лечения анемии и латентного дефицита железа среди всех препаратов для приема внутрь. Именно эти препараты выбирают для начала лечения, как золотой стандарт.

Именно об этом типе препаратов железа, как о самом эффективном, говорили мои коллеги на конференции Европейской ассоциации гематологов (EHA), где я была в ноябре 2019 года. В обсуждении эффективных препаратов участвовали врачи гематологи не только из всех стран Европы, но и из Канады, США, Австралии и Новой Зеландии. Поэтому, в другой раз, когда вы прочтете где-то в Инстаграм обвинения в адрес сульфата железа, можете смело парировать, что эти препараты ценят и используют врачи гематологи во всем мире.

Чтобы узнать, какое действующее вещество содержит ваш препарат железа, посмотрите в инструкции раздел состав. Из доступных в России к препаратам сульфата железа относятся: Сорбифер, Тардиферон (Франция), Гино-Тардиферон (Франция), Актиферрин (Германия/Израиль) в капсулах, а также в сиропе и каплях для детей, Фенюльс, Ферроплекс, Ферро-Фольгамма (Германия). В Италии наиболее популярный препарат сульфата железа — Ferro-grad. В США и Канаде могут быть другие торговые названия, но действующее вещество золотого стандарта все равно будет ferrous sulfate.

Каждый из этих препаратов содержит разные дозы элементарного железа. Это важно помнить врачу при принятии решения, какое количество капсул или таблеток в день необходимо пить пациенту, чтобы получить эффективную суточную дозу для его возраста или веса.

Об эффективной дозе мы говорили с вами в одном из предыдущих уроков курса

При хорошей переносимости сульфата железа, то есть отсутствии побочных эффектов со стороны ЖКТ, удобно использовать Тардиферон (80 мг элементарного железа в 1 таблетке) или Сорбифер (100 мг элементарного железа в 1 таблетке). При плохой переносимости побочные эффекты можно уменьшить, если разделить суточную дозу железа на 2 приема. В таком случае Актиферрин (30 мг элементарного железа) или Фенюльс (50 мг железа) в капсулах будут очень удобны.

Важно помнить, что Ферро-Фольгамма — это комбинированный препарат. В нем содержится не только железо (37 мг элементарного железа в капсуле), но и большая доза фолиевой кислоты (5000 мкг в капсуле). Его стоит использовать при смешанной анемии или при доказанном недостатке фолатов и железодефицитной анемии). С осторожностью этот препарат нужно применять во 2 и 3 триместре беременности, так как последние исследования говорят о потенциальном вреде высоких доз фолатов (выше 1000 мкг) для плода, если дефицит фолиевой кислоты у будущей мамы отсутствует.

Другие препараты в таблетках 

Зачем тогда на фармацевтическом рынке столько других препаратов железа, если самым эффективным для лечения считается сульфат железа? Потому что препараты сульфата железа имеют один существенный минус — они часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ. Так как лечение анемии — длительный процесс, постоянная склонность к запорам или частые боли в животе могут заставить пациента отказаться от лечения совсем. 

О том, как управлять побочными эффектами, можно прочесть в книге «Железный аргумент: вся правда об анемии»

И в большинстве случаев эти меры помогут, и пациент сможет лечиться препаратами сульфата железа дальше. Однако, иногда эти меры не срабатывают. Побочные эффекты сохраняются. Наступает время сменить препарат железа на тот, у которого меньше количество побочных эффектов.

Самым распространенным и хорошо известным из таких препаратов является Мальтофер/Maltofer (Швейцария/Япония) — это полимальтозат железа, а также его друг Феррум Лек, который содержит то же самое действующее вещество. Для детей Мальтофер есть в каплях и сиропе. Мальтофер можно встретить по всему миру, включая Бали. Но там он чаще продается в жевательных таблетках и совсем редко в каплях.

Мальтофер хорош тем, что гораздо менее капризный в отношении сочетаний с едой. В соответствии с инструкцией к препарату, у него нет особенных ограничений с чем его нельзя сочетать. Можно практически со всеми продуктами. Хотя. из осторожности, я все же не рекомендую пациентам запивать его коровьим или козьим молоком, чаем и кофе.

Кроме того, Мальтофер практически единственный препарат железа, которые НЕ содержит витамин С в своем составе. Поэтому, его можно использовать у людей с аллергией на витамин С.

Плох мальтофер тем, что часть пациентов не отвечают на терапию этим препаратом. То есть они его пьют, но уровень гемоглобина и ферритина не меняется или меняется очень медленно. Предсказать, кто из пациентов попадет в эту группу заранее невозможно. Поэтому, нужно пробовать, чтобы понять эффективен ли он у конкретного пациента.

Жидкие препараты железа для приема внутрь

Очевидно, зачем производят железо в каплях и сиропе для детей. Например, детский Мальтофер и Актиферрин в каплях и сиропе. Это облегчает дозирование препарата на вес и прием его в жидком виде для малышей удобнее. Но зачем нужны жидкие формы для взрослых?

Часто пациенты с анемией, дефицитом железа или дефицитом витамина В12 испытывают трудности с глотанием. Это является неврологическим симптомом хронической анемии. В таком случае пациент не сможет глотать таблетки и капсулы. Но сможет пить жидкие формы железа. К ним относятся Тотема и Ферлатум (40 мг элементарного железа во флаконе)

Кроме удобства для людей, которые не могут глотать таблетки, оба препарата обладают преимуществом в отношение побочных эффектов. Они содержат вещество, которое предотвращает раздражающее действие железа на слизистую желудка и кишечника. А значит, их будут хорошо переносить люди со склонностью к тошноте и  болям в желудке при приеме других препаратов железа.

Однако, есть минусы и у этих препаратов. Они содержат  ароматизаторы, которые вызывают аллергическую сыпь у некоторых пациентов. У них специфический вкус и запах железа, который не все пациенты переносят. И они окрашивают зубы в сероватый цвет, что не вредит зубам, но нарушает эстетику. И они давольно дорого стоят, относительно других препаратов железа. Что при длительном лечение может быть существенным недостатком. (1 флакон Тотемы или Ферлатума содержат 40 мг элементарного железа. чтобы лечиться эффективно, требуется 2-3 флакона ежедневно.)

Кстати, у взрослых пациентов с нарушение глотания можно использовать Актиферрин в сиропе для детей. Он тоже красит зубы, невкусный и содержит ароматизаторы, но он сделан из сульфата железа, поэтому может оказаться более эффективным, если пациент хорошо его переносит.

Халатное железо

В последние несколько лет компания Solgar в России продвигает свой препарат халатного железа Solgar Gentle Iron (25 мг железа в 1 капсуле). Про него много говорят в акушерстве, предлагают использовать его как профилактическую добавку для беременных. Часто, поддаваясь маркетинговому влиянию, врачи назначают эту добавку в качестве лекарства, при легкой форме анемии у беременных.

Делать так нельзя. Потому что компания Солгар ни разу не обещала, что эта добавка будет эффективна для лечения. Они предлагают ее исключительно как БАД с низким риском побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Исследования хелатного железа в более высоких дозах для лечения анемии пока продолжаются. Однако надежных результатов сравнительных исследований, которые бы доказали, что халатное железо также эффективно, как сульфат железа, я не встречала.

Препараты для внутривенного введения

Миф о том, что “низкий ферритин можно вылечить только внутривенным железом” широко распространен. Но это не правда. При любом уровне ферритина и гемоглобина препараты железа в таблетках могут быть эффективны. 

Однако, бывают ситуации, когда у пациента нет времени ждать, когда подействует железо в таблетках, когда оно достаточно накопиться. Например, тяжелая анемия и очень плохое самочувствие, или анемия в третьем триместре беременности. Иногда у пациента есть противопоказания к приему препаратов железа внутрь. Например, язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит. И наконец, некоторые пациенты не усваивают железо из кишечника или усваивают его очень плохо.

Для всех этих случаев придуманы внутривенные препараты железа. К ним относятся Феринжект (Швейцария/Германия/Япония), Венофер, Космофер, Ликфер и некоторые другие торговые названия с теми же действующими веществами. 

У всех внутривенных препаратов железа есть ряд побочных эффектов. К счастью, они встречаются редко или очень редко. Один из них, очень редкий побочный эффект — анафилаксия, вид тяжелой аллергической реакции с резким падением артериального давления. Именно из-за риска такой реакции, пусть и очень низкого, внутривенные препараты железа используют по строгим показаниям. И не используют почти никогда и нигде, как первую линию терапии. За исключением тех ситуаций, которые я назвала выше.

Дозу внутривенного железа оценивают по специальной формуле, которая прилагается к инструкции каждого из препаратов. Ее рассчитывают исходя из уровня гемоглобина и веса пациента.

Внутримышечное железо

Некоторые препараты железа можно вводить внутримышечно. Например, Феррум Лек в ампулах для внутримышечного введения. Это старый и нежелательный метод. Внутримышечные инъекции болезненные, они оставляют темные пятна в местах уколов, которые не сходят много месяцев, а риск анафилаксии при таком способе даже несколько выше. 

Ни в коем случае нельзя колоть железо внутримышечно без рекомендации врача и вне медицинского учреждения. Как раз из-за риска анафилаксии. 

Препараты витамина В12

Анемия бывает не только из-за дефицита железа. Второй по частоте причиной снижения гемоглобина является дефицит витамина В12. 

Для лечения В12-дефицитной или смешанной (железо и В12-дефицитной) анемии у взрослых удобнее и эффективнее всего использовать цианокобаламин или витамин В12 для внутримышечного и подкожного введения. Он недорого стоит, он везде есть и, что самое главное, он всегда срабатывает. Главное, чтобы пациент получил правильную суммарную дозу препарата. 

Витамин В12 способен накапливаться в печени. Там его депо. Его туда помещается столько, что хватит на 3 года непрерывного использования. И в этом проблема с лечением. Часто, сразу после нескольких инъекций В12 пациенту назначают повторный анализ на уровень этого витамина в крови. И он, естественно, оказывается повышенным. Потому что еще не успел упаковаться на хранение в печень. Когда же это произойдет? Через 3-4 недели от последней инъекции. Именно тогда, а не раньше, стоит проверять уровень В12 в крови. К этому времени уровень витамина В12 снизится и можно будет оценить, хорошие ли запасы накопились. Или нужно продолжить лечение.

У детей тоже используют внутримышечно витамин В12 в случаях тяжелого дефицита с неврологическими симптомами или выраженной анемией. В более легких случаях можно использовать активную форму витамина В12 — метилкобаламин, которая хорошо усваивается при приеме внутрь. Такие препараты бывают в виде капель, спреев и таблеток для рассасывания

К сожалению, препараты метилкобаламина редко встречаются в аптеках в России. Наиболее вероятно там можно найти капли с метилкобаламином компании Solgar. К счастью, такие препараты доступны на iHerb в виде спрея. Дозу и кратность нужно обсуждать с доктором, так как эти препараты не относятся к лекарствам, а скорее к БАДам, и не имеют четкой инструкции по дозированию для лечения. 

Средняя лечебная доза для взрослых составляет 500-1000 мкг в сутки, а длительность приема зависит от степени дефицита. Обычно это не менее 2 месяцев в случае препаратов для приема внутрь, если дефицит выраженный.

Эффективность сублингвальных, то есть подъязычных, форм метилкобаламина в спреях и таблетках показана в исследованиях. В целом они могут заменить внутримышечные инъекции и у взрослых, но как и с препаратами железа о такой возможности нужно поговорить с врачом. В таких случаях, как В12 дефицитная анемия у беременных, задержка неврологического развития у ребенка на фоне дефицита В12 или высокий уровень гомоцистеина у мужчины старше 45 лет на фоне дефицита В12 — безопаснее и надежнее использовать старые добрые внутримышечные инъекции.

Словарик

Анемия — снижение уровня гемоглобина в крови.

Латентный (скрытый) дефицит железа — снижение уровня сывороточного ферритина при нормальном уровне гемоглобина.

Элементарное железо — эквивалент, с помощью которого сравнивают дозу и эффективность разных по составу препаратов железа.

Первая линия терапии — общепринятый стандарт, с которого начинают лечение конкретной болезни.

Суммарная доза препарата — доза, которую пациент получит за весь курс лечения, если сложить все отдельные разовые дозы. Обычно используют этот термин в отношение внутривенного железа.

%d такие блоггеры, как: