Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

Дефицит железа бывает объяснимым и не объяснимым.

Объяснимый — это тот, который связан с физиологическими факторами риска (возникает при беременности, обильных менструациях и в периоды бурного роста у детей — ранний возраст и подростки).

Необъяснимый — это те случаи дефицита железа и железодефицитной анемии, возникновение которых нельзя отнести к физиологическим факторам риска.

В эту вторую категорию попадают все пациенты-мужчины с дефицитом железа, все не беременные женщины без обильных менструаций и все дети старше 5 лет и вплоть до подросткового возраста.

Нашего маленького героя из комментария я бы тоже отнесла к категории необъяснимого дефицита железа, хотя технически он пятилетка и находится на границе того возраста, когда дефицит железа еще возможен по причинам бурного роста. Но только технически.

Фактически дети в этом возрасте растут уже далеко не так интенсивно, как в 1 или 2 года. И при отсутствии проблем со всасыванием железа в кишечнике или значительных расстройств нищего поведения, не должны развивать такую выраженную анемию.

Поэтому, прежде чем ответить на вопрос, какое лекарство выбрать, нужно рассмотреть историю лечения ребенка подробнее и выяснить, в чем причина его плохо объяснимой возрастом анемии.

Как долго ребенок болеет анемией

Судя по рассказу в комментарии, анемия сопровождает ребенка со значительно более раннего возраста и сохраняется вплоть до пяти лет. И даже не просто сохраняется, но рецидивирует. То есть возвращается после лечения. Гемоглобин растет, пока ребенок принимает железо, а затем снижается после отмены. Последний эпизод такого повышения гемоглобина был 6 месяцев назад на фоне 3 месяцев приема Ферлатума. То есть в возрасте ~4.5 лет.

Первое, на что нужно обратить внимание — для ребенка 4.5 лет гемоглобин 108 — это очень значимое снижение гемоглобина.

Чаще всего такой уровень гемоглобина встречается при дефиците железа у детей до 3 лет. Так как железо максимально используется на рост тела и созревание нервной системы и если его в целом не хватает в организме, то гемоглобин будет страдать. Расти и развивать нервную систему — более важный для организма приоритет в этом возрасте.

Однако, с 3 до 5 лет рост тела значительно замедляется. И поэтому часто даже просто за счет железа, которое поступает с пищей, организму удается восстановить гемоглобин до нормы. При этом ферритин обычно накопиться только за счет питания не может и дефицит железа переходит в скрытую фазу. Продолжая негативно влиять на здоровье ребенка, но становясь мало заметным при исследование простого общего анализа крови.

Если же к 5 годам организм не способен за счет питания усвоить даже то количество железа, которое бы позволило подрастить гемоглобин, то первое, о чем стоит думать, это о том, хорошо ли кишечник всасывает железо?

Как ребенок лечился от дефицита железа ранее?

Из комментария мы можем извлечь много ценной информации на счет лечения.

• Во-первых, ребенок несколько раз в течение последних лет получал препараты железа. То есть, помимо питания и железа из еды, он получал гораздо более существенные дозы железа из препаратов. И тем не менее к 5 годам анемия сохранялась.
• Во-вторых, на фоне приема по крайней мере некоторых препаратов гемоглобин рос. Значит из лекарств некоторое количество железа все-таки всасывалось в кишечнике.
• В-третьих, после отмены лекарства гемоглобин снижался. Что может указывать не только на плохое всасывание железа из пищи (или недостаток продуктов с железом в рационе), но и на какие-то патологические потери железа, возможно через слизистую кишечника.
• В-четвертых, на все препараты железа были запоры, которые требовали применения слабительных. Такие выраженные побочные эффекты на любые препараты чаще всего указывают на базовое нездоровье кишечника.

Какие выводы я бы сделал из этих данных:

• Всасывание железа в кишечнике, вероятно, нарушено.
• Возможно, есть хронический воспалительный процесс, который одновременно и нарушает всасывание и вызывает потерю железа, например с диапедезным кровотечением, и приводит к значительным побочным эффектам.

Если речь идет о ребенке у которого есть мало объяснимый дефицит железа, тем более до степени анемии, то первое, что стоит выяснить, нет ли хронической болезни ЖКТ. В таком возрасте подозревают и исключают в первую очередь две болезни:

• целиакию (непереносимость глютена)
• непереносимость белка коровьего молока (и/или непереносимость лактозы, но она значительно реже вызывает анемию)

Оба эти состояния вызывают хроническое воспаление в тонкой кишке из-за которого нарушается всасывание железа и возникают микроскопические кровотечения с поврежденной слизистой. Они называются диапедезными. В связи с этим развивается дефицит железа и его рецидивы после лечения. И это же является причиной неэффективности или низкой эффективности принимаемых препаратов. А также выраженных побочных эффектов, чаще всего запоров и болей в животе при приеме железа.

Что следует сделать в первую очередь в соответствии с рекомендациями по диагностике необъяснимого дефицита железа в этом возрасте:

• скрининг на целиакию (в него входит исследование уровня IgA к трансглутаминазе и IgG к глиадину — кровь берут из вены)
• проконсультироваться с гастроэнтерологом

Можно ли использовать Тардиферон для лечения ребенка в этой ситуации?

Максимальная суточная доза для детей весом до 20 кг рассчитывается по формуле 5 мг элементарного железа в сутки. При весе 17 кг максимальная допустимая доза составит 85 мг элементарного железа.

В 1 таблетке Тардиферон 80 мг элементарного железа. То есть эта доза допустима с учетом веса ребенка.

Однако, вероятнее всего, Тардиферон будет вызывать те же побочные эффекты, как предыдущие препараты, в силу того, что проблема, повреждающая кишечник, не устранена. И, возможно, эффективность терапии тоже будет не высокая.

Поэтому, я бы рекомендована начать с обследования (скрининг на целиакию + гастроэнтеролог) и затем, устранив причину нарушенного всасывания, перешла бы к лечению.

В случае если целиакия подтверждается (чаще всего по научным данным именно она бывает причиной необъяснимого дефицита железа у детей), основным лечением является диета без глютена. На фоне которой у пациентов с целиакией восстанавливается всасывание железа в кишечнике и препараты железа усваиваются значительно лучше, чем прежде.

Еще кое-что важное

Я не рассматриваю в этой статье особенности питания ребенка, так как об этом ничего не упомянуто в комментарии. Но в целом стоит помнить, что значительные ограничения в питании или нарушения пищевого поведения, такие, как бывают у детей с аутизмом, тоже могут быть причиной рецидивирующего дефицита железа у ребенка.

Детям с такими нарушениями, если они сохранятся длительно, после окончания основного лечения дефицита необходимо подобрать поддерживающую терапию профилактическими дозами железа.

Детальная информация об особенностях лечения анемии у детей и взрослых в книге «Антианемия»