Вокруг внутривенного железа клубиться максимально большое количество мифов, страхов и предрассудков. Это не удивительно, поскольку этот вид препаратов, по сравнению с традиционным железом в таблетках, относительно новый, а все новое всегда встречается с недоверием. Кроме того, современные препараты железа наследуют дурную репутацию предыдущих поколений внутривенного железа, которые достаточно часто по сравнению с современными давали аллергические реакции и в целом плохо переносились.
Сегодня я предложу вам простой способ, который поможет выбраться из лабиринта предрассудков и научиться использовать современное внутривенное железо самым безопасным образом. Этот способ заключается в том, чтобы внимательно прочесть инструкцию по применению препарата. Вот вам первый пример мифа о внутривенном железе, который можно развеять, прочтя инструкцию.
Миф 1. «Внутривенное железо токсично для печени. Оно вызывает окислительный стресс»
В одном из «эфиров в голубом» в 2024 году мы с вами обсуждали проблему окислительного стресса и железа. И договорились, что железо действительно может быть токсичным, но только при двух условиях:
- оно должно быть свободным, то есть атомарным, а не связанным ферритином;
- его должно быть в избытке, то есть столько, сколько в депо в печени в связанном безопасном виде не помещается.
А как мы поймем, что железа в печени скопилось больше, чем способен связать ферритин внутри ее клеток? Прежде всего мы будем ориентироваться на уровень ферритина в крови. Ферритин в крови не только является золотым стандартом для диагностики дефицита железа. Его также используют для скрининга на перегрузку железом. Потому что он почти идеально отражает заполненность железом депо.
Если речь идет о пациенте с дефицитом железа, главным маркером которого является низкий ферритин в крови, то у такого пациента априори не может быть перегрузки железом. Для такого пациента введение железа внутривенно, либо прием препаратов в таблетках, необходимы, а не опасны. Однако, в случае с внутривенным железом возникает вопрос, как отмерить дозу таким образом, чтобы не вызвать перегрузку железом?
По моим наблюдениям, и докторов и пациентов внутривенное железо пугает именно тем, что его вводят сразу большой дозой. И не понятно, будет ли эта доза токсична или нет. Но производители внутривенного железа, прежде чем выкатить его на рынок, проделали огромную исследовательскую работу. И еще много лет назад придумали формулу, она называется формула Ганзони, с помощью которой идеально точно рассчитывается доза любого внутривенного препарата железа. В формуле учитывается вес пациента, его уровень гемоглобина и объем железа, который необходимо поместить в депо в печени в виде ферритина, чтобы было не мало и не в избытке, а достаточно, для коррекции дефицита. Эту формулу можно найти в инструкции к препарату Венофер. А также есть он-лайн калькуляторы для формулы Ганзони, куда нужно просто подставить данные пациента. Формула выглядит так:
Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х [нормальный уровень Hb — уровень Hb пациента] (г/л) х 0,24 + депонированное железо (мг).
Для пациентов с массой тела более 35 кг, нормальный гемоглобин (Hb), который нужно подставить в эту формулу, равен 150 г/л, а количество депонированного железа = 500 мг.
Эта формула с одной стороны позволяет сделать терапию внутривенным железом безопасной, а с другой стороны эффективной. Ведь лечит не сам факт применения внутривенного железа, лечит его адекватная степени дефицита доза.
Миф 2. «Так как железо токсично и вызывает окислительный стресс, вместе с ним нужно капать витамины/антиоксиданты, чтобы уменьшить вред внутривенного железа»
Если верить в токсичность внутривенного железа и следовать предыдущему мифу о его токсичности, то логичным продолжением будет желание «смягчить вред» для организма, если уж выхода нет и придется железо капать. Это можно понять с психологической точки зрения. Но нельзя, с точки зрения инструкции по применению препарата.
Обычно, в компанию к внутривенному железу клиники предлагают похожий набор таких «смягчителей вреда»:
- ⁃витамин С
- витамины группы В
- глутатион
- альфа-липоевая кислота
Однако, если мы откроем инструкцию к препарату Феринжект, например, то в разделе «совместимость» прочтем следующее:
«препарат Феринжект® совместим только с 0,9% раствором натрия хлорида. Никакие другие внутривенные растворы и лекарственные вещества не следует вводить, поскольку существует потенциальный риск выпадения осадка и/или взаимодействия.»
Это прежде всего означает, что в один инфузионный пакет с феринжектом нельзя добавлять ничего, кроме физраствора. Но это также означает, что следом за Феринжект в пациента не нужно капать ничего другого. Потому что это может вызвать непредсказуемое взаимодействие. Чаще всего такие взаимодействия с витамином С и витаминами группы В и приводят к аллергической реакции.
Безусловно, аллергия может возникнуть и на отдельно введенное внутривенное железо. Но это по данным исследований безопасности — очень редкий побочный эффект. Введение железа совместно с другими препаратами непредсказуемо повышает риск аллергии. И при этом не дает никакого выигрыша с точки зрения лучшей переносимости самого железа. Ведь, как мы с вами обсудили выше, если доза железа рассчитана по формуле для конкретного пациента, то и риска перегрузки и оксидативного стресса от избытка железа не будет.
Отдельно стоит обратить внимание на альфа-липоевую кислоту, которую иногда рекомендуют вводить до железа. Она является хелатором железа. То есть она связывает и выводит железо из организма. А значит противопоказана пациентам, у которые уже и так есть дефицит железа. Она его только усугубит. А будучи введенной после внутривенного железа с большой вероятность свяжет часть железа из препарата и выведет его из пациента.
Миф 3. «Хорошее лекарство — это то, которое не дает побочных эффектов»
Одно из распространенных ожиданий пациентов и даже врачей от препарата железа — чтобы он не давал побочных эффектов, идеально переносился всегда и всеми и при этом был эффективным. Я вижу это ожидание не только общаясь с пациентами и коллегами лично. Каждая из вас может заметить его, если обратит внимание на маркетинговые стратегии некоторых добавок, содержащих железо, дорогостоящих и произведенных фармацевтическими компаниями с Именем.
Можете не сомневаться, прежде, чем выкатить на рынок что-то, что они будут продавать по 1500₽ за 25 мг железа в таблетке, они сделали домашку. И сделали ее хорошо. Опросив тысячи людей, сделав фокус-группы и выявив «боль». И главной болью, связанной с железом для лечения дефицита, всегда была его переносимость и побочные эффекты.
Переносимость и безопасность для внутривенного железа еще более чувствительная тема. И ожиданий у врачей и пациентов, что «хорошее» железо — это железо без побочек, в отношение внутривенных препаратов есть не меньше. Но, если вы доктор, то согласитесь, ожидать, что настоящее честное лекарство не вызовет никаких побочных реакций никогда и ни у кого — это инфантилизм. Не бывает лекарств без побочных эффектов. Откройте коробочку нурофена, который вы пьете время от времени, когда болит голова или во время менструации, и вы увидите такой список побочных реакций, что в другой раз сильно задумаетесь, стоит ли брать его в рот.
У внутривенного железа тоже есть побочные реакции. И инструкция к препаратам этого не скрывает. Более того, честные компании, выпустив на рынок оригинальное лекарство, годы и десятилетия продолжают делать исследования его переносимости и долгосрочных эффектов.
Один из таких эффектов, который был исследован несколько лет назад для препарата «Феринжект», это гипофосфатемия. То есть снижение уровня фосфора в крови в течение нескольких нескольких дней или недель, после введения железа. Этот новый побочный эффект очень возбудил медицинскую общественность и мгновенно породил серию мифов. Например, что перед введением железа, пациенту нужно дать витамин Д, магний, кальций или фосфор. Например, что введение железа внутривенно приводит к остеопорозу и переломам.
В инструкции «Феринжект», в разделе «побочные эффекты» и «особые указания» действительно встречаются упоминания витамина Д, остеомаляции и переломов. Однако, чтобы понять контекст и значение этих упоминаний, нужно внимательно читать инструкцию, а не выхватывать их по отдельности.
Каков контекст?
- У части пациентов после введения железа внутривенно наблюдалось транзиторное, то есть временное, снижение уровня фосфора в крови, которое проходило само собой без последствий.
- В редких случаях у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска, при использовании нескольких последовательных ‼️высоких‼️ доз Феринжект (это 1000 мг) и при длительном лечении, возникала остеомаляция, приводившая к переломам.
То есть, нужны условия, чтобы гипофосфатемия после введения железа потенциально могла привести к переломам. Какие?
- высокие дозы Феринжект длительно;
- дополнительные факторы риска остеопороза, в том числе, дефицит витамина Д, хроническая мальабсорбция (нарушенное кишечное всасывание кальция, магния, фосфора); некоторые эндокринные болезни, приводящие к остеопорозу.
В такой комбинации есть риск, что гипофосфатемия не останется безобидным транзиторным феноменом в анализах, а приведет к последствиям для костей. Если ваш пациент, имеет факторы риска остеопороза, дефицит витамина Д и одновременно требует длительного лечения высокими дозами «Феринжект», тогда, согласно особому указанию в инструкции, ему требуется контроль фосфора в крови и контроль симптомов, указывающих на остеомаляцию. Но введение внутривенного железа при адекватном контроле ему не противопоказано.
Кому действительно необходимо внутривенное железо
Нужно ли вам преодолевать предубеждения и страх перед внутривенным железом, или без него можно обойтись вовсе? Это, как обычно, зависит…
- если вы пациентка, у которой нет противопоказаний к приему препаратов железа в таблетках и нет особого желания пробовать лечиться внутривенным, то можно и не пробовать; большинство случаев анемии из-за дефицита железа, также как и латентного дефицита железа, лечатся успешно препаратами для приема внутрь на основе сульфата железа II — золотого стандарта лечения согласно всех международных клинических рекомендаций;
- если вы доктор, то да, безусловно, преодолевать предрассудки касательно внутривенного железа необходимо, ведь вам, за долгую практику будут встречаться пациенты, для которых внутривенное железо будет единственным эффективным способов вылечить дефицит.
Какие это случаи? Каковы, иными словами, официальные показания к назначению внутривенного железа? В разделе «показания» в инструкции к препарату Феринжект, мы читаем следующее:
- лечение дефицита железа (включая железодефицитную анемию) в том случае, когда пероральные препараты железа неэффективны или не могут быть использованы;
- лечение дефицита железа при необходимости быстрого восполнения уровня железа.
Как частный пример первого случая — пациенты после резекции части желудка и тонкой кишки, в том числе бариатрические, у которых навсегда нарушено всасывание железа как из еды, так и из препаратов для приема внутрь. Как пример второго случая — железодефицитная анемия в третьем триместре беременности, когда времени ждать, что железо накопится из таблеток, уже не осталось. Таких примеров можно привести достаточно много.
Как же преодолеть предрассудки?
- признать, что они есть;
- попытаться понять, на чем они основаны (это иррациональный страх из-за отсутствия опыта и чьего-то влияния или есть негативный личный опыт);
- изучать инструкции к современным внутривенным препаратам, читать клинические рекомендации, чтобы ориентироваться, как безопасно использовать внутривенное железо в ситуациях, когда оно необходимо или неизбежно;
- интегрировать знания в практику, нарабатывать опыт использования, советоваться с опытными в этом вопросе коллегами.
Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире 
Оставьте комментарий