Гемоглобин у беременных: нормы и риски

Давайте представим, что перед нами анализы крови трех здоровых женщин без вредных привычек.

У первой гемоглобин 156 г/л.
У второй 134 г/л.
У третьей 122 г/л.

Можно подумать, что у третьей женщины есть дефицит железа, поэтому ее гемоглобин на нижней границе нормы. Но нет. Чтобы проверить, что дефициты не влияют на гемоглобин этих женщин, мы сделаем им дополнительные анализы, и узнаем, что у всех у них нормальный (и одинаковый) уровень ферритина — 55 мкг/л и витамина В12 — 650 пг/л. То есть у них нет дефицитов железа и витамина В12 в настоящий момент по анализам и нет никаких симптомов этих дефицитов.

И вот эти женщины забеременели. На сроке 30 недель мы снова видим их анализы крови. Каким будет уровень гемоглобина у каждой из них?

Физиологическая анемия беременных

Всем известно, что снижение гемоглобина во время беременности — это нормально. Существует даже специальный термин для этого явления, подчеркивающий его нормальность — физиологическая анемия беременных. Такая анемия развивается из-за процесса гемодилюции, то есть постепенного разведения крови водой в течение беременности.

Кровь состоит из клеток и плазмы. А плазма, жидкая часть крови, в свою очередь состоит в основном из воды и относительно небольшого количества растворенных в ней органических молекул: белков, гормонов, аминокислот, жирных кислот и глюкозы. Всего того, что необходимо транспортировать из одной части тела в другую. Соотношение массы красных клеток и массы плазмы крови называется гематокритом. Иначе можно сказать, что гематокрит отражает концентрацию эритроцитов в плазме. Чем выше эта концентрация, чем больше клеток в микролитре объема крови, тем выше гематокрит. И наоборот, чем ниже их концентрация, то есть чем больше воды в микролитре крови, тем ниже гематокрит.

Во время беременности организм постепенно начинает усваивать в кровь больше воды. Масса плазмы в крови от этого повышается, а соотношение клеток и плазмы становится меньше. То есть снижается гематокрит. Метафорически я люблю представлять это так, как будто в стакан гранатового сока добавили воду. Количества сока в стакане, количество молекул красного пигмента антоциана в этом стакане остается прежним, но на вид он теперь бледнее и не такой сладкий.

Так и в крови женщины по мере течения беременности общее количество красных клеток в сосудистом русле и гемоглобина в них не снижается и даже растет, так как для нужд беременности костный мозг делает дополнительные эритроциты, но в анализе крови мы увидим, что концентрация этих клеток в каждом отдельном микролитре крови стала меньше, кровь побледнела из-за того, что в нее буквально добавили воды. Это совершенно нормальный процесс, необходимый для здорового течения беременности и не имеющий симптомов настоящей, патологической, анемии, несмотря на снижение количества эритроцитов, гематокрита, а иногда и гемоглобина в крови. До каких цифр гемоглобин может снижаться в норме, а какие мы сочтем уже патологическим снижением гемоглобина?

Нижняя граница нормы гемоглобина у беременных

В большинстве систем здравоохранения мира существует консенсус, который поддерживает и ВОЗ, о том, что в норме гемоглобин женщины во время беременности может снижаться до 110 г/л. То есть мы скажем, что гемоглобин в пределах 110 г/л — это нормально для беременной, а если он станет ниже 110, то анемия уже не физиологическая.

Из этой концепции вытекает очень вредное следствие, часто беременным женщинам не назначают никакого дополнительного обследования, чтобы уточнить причину анемии, пока гемоглобин не станет ниже 110. То есть женщина с гемоглобином 114 г/л вполне может услышать от своего доктора, что ее гемоглобин в пределах нижней границы нормы для беременных, но значит ли это, что для этой конкретной беременной женщины такой гемоглобин действительно нормальный?

Изначально, до беременности, у разных женщин бывает очень разный уровень гемоглобина. Ведь у женского гемоглобина есть не только нижняя, но и верхняя граница нормы, о чем многие забывают. В норме гемоглобин женщины может находиться в любой точке интервала от 120 до 160 г/л. Да-да, 158 г/л — это не высокий, а вполне нормальный женский гемоглобин, хотя и встречается он не часто. Чаще, то есть большинство женщин, попадают в середину этого интервала и имеют гемоглобин 130-140 г/л. Реже, то есть меньшинство женщин, находятся по краям этого спектра, то есть имеют в норме, без влияния дефицита железа или витамина В12, гемоглобин ниже среднего, около 120-125 г/л, или выше среднего, около 150-160 г/л. В норме, то есть без патологических воздействий, гемоглобин остается более менее постоянным в течение всей взрослой жизни до преклонного возраста, колеблясь лишь в небольших пределах, на несколько грамм в литре вверх или вниз, в течение дня. Это значит, что если вы здоровы, а ваш гемоглобин 140 г/л в 15 лет, 25 лет и 35 лет, он будет таким и в 45, и в 55, и в 65 лет, если вы продолжаете оставаться здоровой.

От чего зависит, какой уровень гемоглобина будет иметь каждая конкретная женщина в здоровом состоянии? От ее уровня эритропоэтина. Эритропоэтин — это гормон, который вырабатывают почки. Но точка его приложения — это клетки-предшественницы эритроцитов, которые размножаются и созревают в костном мозге, кроветворном органе, откуда эритроциты и попадают в кровь. Также, как уровень гемоглобина в норме может находится в любой части интервала от 120 г/л до 160 г/л, эритропоэтин в норме это не одна какая-то цифра для всех, а интервал. И какой конкретно уровень его в норме будет у конкретной женщины зависит от того, какие гены эритропоэтина ей достались и насколько интенсивно они работают. Если уровень эритропоэтина средний, то и количество гемоглобина и эритроцитов в крови будет средним, если же эритропоэтин выше среднего, то и гемоглобин будет нормально высоким. Возможно также, что эритропоэтина вырабатывается ниже среднего, тогда гемоглобин в норме у женщины будет около 120, даже если у нее нет никаких дефицитов.

А теперь еще раз представим, что перед нами анализы крови трех здоровых женщин без вредных привычек.

У первой гемоглобин 156 г/л.
У второй 134 г/л.
У третьей 122 г/л.

Это их обычный гемоглобин. Он такой или примерно такой сколько они себя помнят. У всех у них нормальный уровень ферритина — 55 мкг/л и витамина В12 — 650 пг/л. То есть у них нет дефицитов железа и витамина В12 в настоящий момент. Мы можем предположить, что у первой уровень эритропоэтина выше среднего, у второй средний, у третьей ниже среднего, соответственно уровню гемоглобина. И все это — варианты нормы. Ни один из этих трех гемоглобинов не лучше и не хуже других, также как средний рост женщины ни хуже и не лучше для здоровья, чем рост ниже среднего или выше среднего. Ни один из этих уровней гемоглобина не приводит ни к каким симптомам.

И вот эти женщины забеременели. На сроке 30 недель мы снова видим их анализы крови.

У первой теперь гемоглобин 141 г/л.
У второй 119 г/л.
У третьей 107 г/л.

То есть гемоглобин у всех трех снизился на одинаковое количество единиц, а именно на 15 г/л, из-за гемодилюции. Ведь кровь разводится во время беременности водой лишь на определенный процент. Один и тот же процент воды, добавленной в кровь каждой женщины к 30-й неделе снизит уровень гемоглобина на одинаковое количество грамм в литре, но вычитаться эти граммы будут из исходного, до начала беременности, уровня гемоглобина. А он у разных женщин разный.

Как если бы у нас было три одинаковых стакана, в первый мы бы налили 156 мл гранатового сока, во второй 134 мл того же сока, в третий 122 мл. Затем в каждый стакан добавили бы одинаковое количество воды. При этом в первом стакане сок был бы более яркий и сладкий, чем в последнем, потому что его там изначально больше и даже разведение водой не слишком сильно снизило концентрацию красного пигмента антоциана в этом стакане.

Именно это мы видим в нашем примере. У первой женщины гемоглобин по прежнему очень хороший и даже близко не подошел к нижней границе беременных в 110 г/л. У второй за тот же срок он стал ниже 120, но все еще считается нормальным для беременной женщины. В то время, как у третьей гемоглобин ниже 110 г/л, то есть мы можем подозревать, что ее анемия больше не физиологическая, а какая-то другая? Скорее всего именно так подумает ее доктор. И, скорее всего, именно этой третьей женщине дадут направление на дополнительные анализы, в первую очередь на уровень ферритина в крови, чтобы исключить или подтвердить дефицит железа. А двум другим, скорее всего, не сделают дополнительных анализов, потому что их гемоглобин еще не достаточно низкий.

Физиологическое снижение гемоглобина и патологически низкий ферритин

Между тем, если бы анализ на ферритин им сделали, то оказалось бы, что у всех троих за прошедшие 30 недель беременности он с 55 снизился до 7 мкг/л. То есть у всех троих уже есть дефицит железа. Всем троим требуется немедленное лечение дефицита, несмотря на уровень гемоглобина. Но получит его только женщина с самым низким гемоглобином, потому что ей «повезло» иметь эритропоэтин ниже среднего, вследствие чего ее и до беременности не высокий гемоглобин успел за 30 недель упасть достаточно низко, чтобы привлечь внимание доктора. При том, что упал он по физиологическим причинам, то есть не из-за дефицита железа, а из-за гемодилюции.

Это первое следствие устаревшей концепции нормы гемоглобина беременных. Концентрируясь на этой цифре и выжидая, когда она дойдет до какого-то определенного значения, мы пропускаем тот момент, когда уже пора лечить дефицит железа. Тем временем, дефицит железа прячется за кажущимся нормальным гемоглобином беременной, исподтишка вредит ее самочувствию и уже нарушает темпы внутриутробного развития центральной нервной системы плода, которая, как в третьем триместре беременности, так и в первый год жизни после рождения, является основным потребителем железа в организме ребенка.

Да, гемоглобин во время беременности может снижаться по физиологическим причинам. Но параллельно с этим процессом во время той же беременности организм с огромной скоростью тратит запасы железа из-за чего снижается ферритин. Если до начала беременности ферритин был нормальным, то есть выше 45 мкг/л, но не достаточным, чтобы обеспечить организму его потребность в микроэлемента на весь срок, то в какой-то момент ферритин закончится. После чего гемоглобин начнет снижаться уже из-за дефицита железа дополнительно к тому снижению, которое происходит из-за гемодилюции. Однако к тому моменту, когда он снизится достаточно сильно, чтобы привлечь внимание гинеколога, который сделает дополнительные анализы, женщина, возможно, будет уже на грани родов, а ее малыш не получит необходимого количества железа в третьем триместре для поддержания нормальных темпов развития нервной системы в первый год жизни.

Вернемся еще раз к нашим героиням, которых мы оставили на сроке 30 недель вот с такими анализами.

У первой гемоглобин был 141 г/л, ферритин 7 мкг/л (но об этом никто не знает, ей не сделали анализ на ферритин из-за нормального гемоглобина).
У второй 119 г/л, ферритин 7 мкг/л, (но об этом также никто не знает по тем же причинам).
У третьей 107 г/л, ферритин 7 мкг/л, (об этом, к счастью, уже знает ее гинеколог).

Проходит еще 2 месяца. На сроке 38 недель перед самыми родами мы в очередной раз видим их анализы:

У первой гемоглобин 131 г/л, ферритин 1 мкг/л.
У второй 109 г/л, ферритин 1 мкг/л.
У третьей 111 г/л, ферритин 107 мкг/л.

Первая и вторая из наших трех героинь чувствуют себя очень плохо. Обе жалуются на выраженную усталость, одышку при подъёме по лестнице, головокружения и нарушения сна. Это и не удивительно, ведь у обеих за прошедшие 9 месяцев уровень гемоглобина снизился на 25 г/л по сравнению с их обычным, с тем, к которому привык организм. Но только второй из этих двух женщин гинеколог предложит дополнительное обследование, ведь очевидно, что симптомы могут быть следствием анемии, гемоглобин 109 — это уже низкий гемоглобин для беременной. А вот первая их них, вполне вероятно, услышит, что с ее гемоглобином хоть в космос, что у нее нет никакой анемии, а при гемоглобине 131 не может быть одышки и головокружения. Да, если у тебя в норме такой гемоглобин. Но если обычно он 156, а теперь он всего 131, то твой организм вполне может ощущать гипоксию, вызванную таким снижением, также как организм женщины с обычным гемоглобином 131 ощутит гипоксию, если он снизится на 25 единиц и станет 106.

Итак, беременная женщина номер один так и отправится в роды без анализа на ферритин, зато с гарантией, что у ее ребенка будет железодефицитная анемия на первом году жизни, а у нее самой необъяснимая хроническая усталость, массивное послеродовое выпадение волос, а также, возможно, симптомы депрессии или тревожного расстройства, которые являются частой маской дефицита железа после беременности.

Вторая наша героиня получит назначение на терапию препаратами железа. Но даже если это будет внутривенное железо, которое сможет быстро скорректировать дефицит мамы и гарантировать ей максимально хорошее самочувствие после родов, у ее ребенка все равно будет железодефицитная анемия в первый год жизни. Так как пары недель, оставшихся до родов, уже не достаточно, чтобы плод сформировал нормальные запасы микроэлемента, даже при условии внутривенного введения железа маме. На процесс накопления этих запасов в норме уходит весь третий триместр целиком.

Что же произошло с героиней номер три? Она получила 500 мг железа внутривенно на сроке 30 недель, после того, как ее гинеколог, обратив внимание на низкий гемоглобин, измерил ей ферритин, который оказался очень низким. Спустя 8 недель от капельницы ее ферритин равен 107 мкг/л. Что является признаком очень хороших запасов железа, которых хватит для компенсации послеродовой потери крови и еще останется на хорошее самочувствие в последующие непростые первые месяцы/годы материнства. Она ни на что не жалуется и сообщает, что чувствует себя в 38 недель беременности даже более активной и бодрой, чем было в 24. А ее малыш получил лучшую возможность накопить достаточно железа для профилактики анемии в первый год жизни.

Почему же ее гемоглобин почти не вырос? Потому что это женщина, у которой из-за невысокого базового уровня эритропоэтина гемоглобин до беременности был ниже среднего. Он был равен 122 г/л. Сейчас же, в 38 недель, на фоне максимальной гемодилюции он 111 г/л, и он не может вырасти выше, пока гемодилюция не закончится вместе с окончанием беременности. То есть мы видим чистую физиологическую анемию без примеси дефицитной.

После родов лишняя вода будет отфильтрована из крови почками, то есть кровь этой женщины сконцентрируется до обычного состояния, а гемоглобин вернется к исходным 122 или около того. Несмотря на то, что ее ферритин будет в 2 раза выше, чем был до беременности (107 против 55), ее гемоглобин, естественно, не станет в 2 раза выше после родов. Потому что уровень гемоглобина ограничен сверху не запасами железа, а уровнем эритропоэтина. Сколько бы мы не капали железа внутривенно или не кололи витамина В12 в мышцу.

За чем стоит наблюдать во время беременности

Безусловно, уровень гемоглобина важный параметр, за которым стоит наблюдать во время беременности. Хотя бы потому, что в норме физиологическая анемия беременных развивается во второй половине беременности, и даже более вероятно в третьем триместре. То есть, любое снижение гемоглобина ниже нормального значения (обычного до беременности значения этой женщины) в первой половине беременности требует немедленного дополнительного обследования, так как время физиологической анемии еще не пришло.

Но важно также помнить, что дефицит железа — это последовательный процесс в начале которого снижается ферритин и только после того, как он закончится, начинает снижаться гемоглобин. Ждать снижения гемоглобина, чтобы только после этого начинать обследование на дефицит железа и лечить его, это значит игнорировать современные представления о проблеме дефицита железа у женщин и детей и обесценивать глубокие и важные результаты исследований первой четверти 21 века, посвященные обмену железа в организме человека.

Не делайте так. Не ждите, пока гемоглобин упадет. Контролируйте и гемоглобин и ферритин как минимум в конце каждого триместра, чтобы вмешаться в процесс на стадии раннего латентного дефицита железа не доводя его до настоящей железодефицитной анемии.

Какой Ферритин — Норма? (Читать статью)

Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире