В 1944 году Голландия все ещё была оккупирована нацистами. Но войска союзников наступали и теснили их из страны. Зимой того года нацисты, отступая, вывезли все возможное продовольствие из Голландии. В стране, в которой до того момента по военным меркам с питанием все было не так уж плохо, внезапно начался сильный голод.
Годы спустя ученые решили провести исследование, чтобы узнать, как голод повлиял на детей, родившихся зимой и весной 1944-го. То есть тех детей, которые пережили этот голод внутриутробно, а ещё точнее, находясь на этапе третьего триместра внутриутробного развития. Эффект, открытый в этом исследование, позже назвали «эффектом голодной зимы». Это было, вероятно, первое и наиболее известное исследование, которое показало, насколько сильно внутриутробная среда влияет на будущее здоровье ребенка.
Эффект голодной зимы
Во время беременности происходит множество разных процессов, которые готовят малыша к жизни после рождения.
Это работает древний эволюционный механизм, который помогает организму приспособится к условиям окружающей среды еще внутриутробно, изменяя настройки активности разных генов, в зависимости от информации, которую он может получить из внешнего мира. Сегодня этот механизм известен под названием эпигенетика и изучается как отдельная наука.
Есть очень наглядный пример того, как работает эпигенетика, из мира животных. Мыши-полевки беременеют и рожают мышат примерно 4 раза в год. При этом мышата, которые рождаются летом, при рождение имеют легкую короткую летнюю шерсть. А те, которые рождаются у той же самой мыши зимой, покрыты плотной длинной зимней шерсткой.
Как мышата узнают, что на дворе зима и шерсть нужна тёплая?
Оказывается гены, которые регулируют шерстистость у мышонка внутриутробно, реагируют на сезонное изменение уровня мелатонина — гормона сна, в крови матери. Если в течение беременности количество часов в сутки, когда мелатонин повышен, все время растет, как происходит осенью из-за того, что сокращается световой день, то гены шерстистости работают активнее и шерсть к моменту рождения у мышонка вырастает зимняя. Если наоборот, количество часов с высоким уровнем мелатонина постепенно снижается в течение беременности, как бывает весной из-за постепенного прибавления длинны дня, то гены шерстистости менее активны и шерсть у мышонка при рождении будет летняя. Именно так, через довольно сложную систему гормональных сигналов организм малыша оценивает будущие условия окружающей среды после рождения.
Люди, как и все остальные живые существа на Земле, имеют аналогичные сезонные настройки. Думаю, вы замечали, когда световой день поздней осенью заметно сокращается, становится не только трудно вставать по утрам, но и вообще что-либо делать в течение дня. Самое большое зимнее желание человечества из северного полушария планеты — забраться под одеяло с чашкой чая и читать книжку или смотреть кино. То есть заниматься чем-то, что не требует тратить энергию (энергию движения, ментальную и тепловую).
Так внутри у нас срабатывает древняя система безопасности, доставшаяся нам от первых Homo на планете, которые переселились из вечно теплой Африки на север. Эта генетическая и гормональная система требует, чтобы мы тратили меньше энергии в суровое и холодное время года. Чтобы выжить. Она не знает, что нам уже не нужно выживать. Что у нас есть тёплые дома и супермаркеты, поэтому мы можем проводить зиму также активно, как и лето. Она просто пытается защитить нас от избыточного расхода энергии в холодное и голодное время года, как делала сотни тысяч лет до этого.
И это всего лишь один вид настроек нашего организма в ответ на условия окружающей среды, которые формируются еще внутриутробно.
В третьем триместре беременности у людей, также происходит настройка эндокринной системы. Гены малыша, которые отвечают за выработку инсулина, оценивают концентрацию глюкозы в крови матери. Если ее достаточно, то настройки генов остаются стандартными. Если ее мало, как во время многомесячного голода, то гены настраиваются на «экономный метаболизм». Это значит, что после рождения они будут супер-эффективно выделять инсулин в ответ на каждый грамм глюкозы и мгновенно запасать его, превращая в жировую ткань.
Как показало то самое исследование, у людей, чьи матери пережили голод в третьем триместре беременности зимой 1944 года в Голландии, во взрослом возрасте в 19 раз чаще встречалось ожирение, диабет и связанные с ним болезни сердца и сосудов. Просто потому, что их матери голодали несколько месяцев перед родами, и метаболизм плода изменил генетические настройки на всю оставшуюся жизнь так, чтобы уметь запасать энергию каждого грамма глюкозы в виде жировой ткани. То есть метаболизм стал экономным. Это явление назвали «эффектом голодной зимы».
Позже подобные исследования проводились в отношение разных дефицитов питательных веществ во время беременности. В том числе при значительном дефиците железа. И всякий раз оказывалось, что такие дефициты оставляют следы в настройках генов ребёнка, которые влияют на него в течение жизни. К примеру, взрослые, страдавшие дефицитом железа во внутриутробном периоде и раннем детстве более склонны к депрессии и тревожному расстройству, так как их нервная система вырабатывает недостаточно эндогенных эндорфинов (гормонов радости).
Это одна из многих причин, почему железодефицитную анемию в III триместре беременности нужно лечить самыми эффективными лекарствами. К которым относится сульфат железа (таблетки) и железа карбоксимальтозат (внутривенный «Феринжект»). Однако, тут на пути успешного лечения встают предрассудки.
Кто испортил репутацию сульфату железа
20 лет назад на рынке препаратов от анемии в США появилась новая форма железа в таблетках. Компания, которая его придумала, продвигала препарат, называя его главным преимуществом — низкий риск отравления. Дело в том, что в то время в США препараты железа были самой частой причиной отравления у детей по неосторожности. То есть, когда ребёнок случайно съедал из баночки с таблетками от анемии своей мамы горсть этих таблеток. Ведь, если превысить разрешенную суточную дозу железа в 10 раз, то оно приводит к некрозу слизистой кишечника, нарушениям коагуляции и в худшем случае к смерти.
Поэтому компания в своей маркетинговой стратегии упирала на то, что их новый препарат, в случае случайного поедания большой дозы, не вызывает отравления, в отличии от таких типов препаратов, как сульфат железа.
Вы можете догадаться, как развивались события дальше. Мамы, прочитав о том, что сульфат железа токсичен, и проигнорировав тот факт, что он токсичен если допустимую дозу превысить в 10 раз, переполошили врачей. Врачи стали подозревать, что с сульфатом связываться себе дороже и решили назначать новое «безопасное» железо. Кто-то написал в интернете статью о том, что сульфат вызывает некроз кишечника, опустив, что это случается при передозировке. Кто-то, совсем уже согрешив против логики повествования, стал говорить, что сульфат убивает детей, а значит, его нельзя беременным.
Через время истерия за океаном улеглась, но перекинулась в Россию. Наверняка, вы читали хоть одну заметку на русском о том, что сульфат токсичен. А если не читали, то слышали, как кто-то рассказывал, что читал об этом у кого-то, кто читал такую заметку. Теперь вы знаете, откуда такие слухи берутся.
Кстати, тот препарат, который очернил сульфат, так и не сделал себе имя, ибо оказался не таким эффективным, как ожидалось. И в последние 20 лет о нем ничего не слышно. В отличие от слухов, которые породила его маркетинговая стратегия. Эти слухи сформировали предубеждение к сульфату железа даже у врачей. И врачи стали предпочитать назначать другие типы препаратов железа. Несмотря на то, что препараты сульфата железа до сих пор остаются золотым стандартом лечения дефицита железа, если судить по данным сравнительных исследований эффективности и безопасности.
Сульфат железа официально можно беременным, некоторые препараты с 1-го, некоторые со 2-го триместра, это можно уточнить в инструкции.
Сульфат железа применяют у беременных в Европе. «Тардиферон» и «Гинотардиферон», например, это французский сульфат. «Ферро-Санол» — немецкий сульфат. «Ферро Град» — итальянский.
Сульфат железа можно тем, у кого есть гипотиреоз во время беременности (и вне беременности тоже). Никаких ограничений в этом смысле у него нет, как и в случае других заболеваний.
Единственная ситуация, когда сульфат нельзя — это если у человека индивидуальная непереносимость этого вида железа. Обычно она проявляется выраженной диарей и болями в животе при приеме даже одной таблетки. Тогда нужно перебирать другие виды железа в таблетках или рассматривать внутривенное введение, зависит от срока беременности и степени выраженности дефицита железа.
Когда даже самые эффективные таблетки не эффективны
Если вы уже прочли главу 5 моей новой книги «Антианемия», то знаете, почему лечение железодефицитной анемии с помощью препаратов для приема внутрь длиться так долго. От 3 до 6 месяцев, в зависимости от того, с какого уровня гемоглобина мы начали лечение. 3 месяца в случае не беременной женщины могут быть вполне приемлемым сроком. Но в период беременности, особенно в третьем триместре, скорость восполнения дефицита железа становится критически важной, ведь в конце беременности малыш должен накопить свои собственные запасы железа, которые потребуются сразу после рождения для развития и созревания нервной системы и роста тела. А сделать этого, если железо отсутствует в достаточном количестве в организме его мамы, он просто не может.
Часто анемия у беременной женщины выражена так сильно, что таблетками с ней не справится в короткий срок, оставшийся до родов. И здесь идеальными будут внутривенные препараты. Самый современный и достаточно исследованный у беременных вид железа для внутривенного введения — это железа карбоксимальтозат. Так называется действующее вещество препарата. На российском рынке есть только один препарат с этим действующим веществом в составе — «Феринжект» производства швейцарской компании Vifor. Аналогов ему в России нет, поэтому я не указываю других торговых названий в этой статье.
Большинство исследований сходятся на том, что железа карбоксимальтозат (Феринжект) — безопасен, насколько вообще возможно быть безопасным. Это, однако, не значит, что у него нет побочных эффектов. Один из таких эффектов — снижение концентрации фосфора в крови, что потенциально может приводить к нарушению обмена кальция и фосфора в костях и в тяжёлых случаях к снижению плотности костей — остеомаляции. В инструкции к Феринжект также указано, что исследования на животных показали потенциальное влияние на скелет плода, что, вероятно, связано как раз с влиянием на обмен фосфора.
Однако, эти эффекты, я имею ввиду снижение костной плотности, зафиксированы при введение высоких доз Феринжект — 1000 мг на одну инфузию у взрослых. И, что ещё важнее, при длительном применение таких высоких доз, когда пациент получал 1000 мг Феринжект ежемесячно в течение 5-24 месяцев. То есть при очень интенсивной терапии препаратами железа тяжелых форм железодефицитной анемии.
При беременности, если анемия развилась в третьем триместре, женщине требуется всего 2-3 введения Феринжект в дозе 500 мг.
А это совсем не тот режим, который, по данным исследований влиял на обмен фосфора в костях негативно. В то время как железодефицитная анемия у мамы доказано влияет негативно на развитие нервной системы ребенка и состояние здоровья самой мамы во время беременности и после родов.
Этот эффект, снижение костной плотности, и это замечание в инструкции относительно потенциального влияния на скелет плода в исследованиях на животных успело напугать будущих мам и их врачей. И добавить на чашу весов предрассудков в отношение препаратов железа еще один, ухудшив репутацию самого быстрого из безопасных на сегодня методов лечения железодефицитной анемии у беременных. Точно также, как было 20 лет назад с репутацией сульфата железа.
Такие предрассудки, слухи и мифы — одна из причин, почему сегодня в начале 20-х годов XXI века дефицит железа остается самым распространенным нутритивным дефицитом на планете Земля и самой частой причиной анемии у беременных и детей.
*****
Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире 
Добавить комментарий