Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

«Один из самых устойчивых мифов о дефиците железа гласит — дефицит железа развивается от того, что грибы рода Candida в вашем кишечнике расплодились настолько, что поедают все ваше железо, отчего их становится еще больше и они поедают еще больше железа. Давайте посмотрим, что об этом известно современной науке.

Медиана ферритина

Если мы решим провести эксперимент и в течение пяти лет будем держать на диете с катастрофически малым количеством железа двух во всех смыслах здоровых людей одного и того же возраста, скажем 30 лет, один из которых будет мужчина, а другая женщина с физиологическим объемом менструальных потерь, скажем 70 мл в месяц, то к 35 годам мужчина с большой вероятностью не будет испытывать симптомов дефицита железа и будет иметь прекрасный уровень ферритина в крови. А вот женщина с большой вероятностью обнаружит себя в состоянии хронической усталости, это основной симптом дефицита железа, и с низким ферритином. То есть даже в ситуации объективного недостатка микроэлемента в рационе дефицит железа не будет чисто алиментарным. Он по-прежнему будет связан с потерями, которые не компенсируются питанием, только теперь эти потери будут физиологические, вместо сверх физиологических, но рацион будет дефицитным по железу.

Почему я так уверена, что мужчина в этом эксперименте останется здоровым от дефицита железа? Потому что есть статистика для доноров, на которую можно опереться, делая такое предположение. В 2017 году исследователи из Исландии опубликовали в журнале Blood статью, где проанализировали результаты измерения уровня ферритина у первичных доноров крови, которые обращались в Банк крови Исландии в 2015-2016 календарном году, чтобы сдать эритроциты. 

Первичные доноры — это те, кто ранее никогда кровь не сдавал. То есть фактор риска — регулярные донации — на него еще не действует. А значит мы можем увидеть инициальный ферритин, с которым люди впервые становятся донорами. Так вот, сравнивая ферритин первичных доноров мужчин и первичных доноров женщин в Исландии, исследователи обнаружили, что только 1% мужчин из числа вновь зарегистрированных доноров имеют дефицит железа при первом визите на донацию. В то же самое время 22% женщин первичных доноров крови имеют выраженный дефицит железа уже на момент первой потенциальной донации. Можно заподозрить, что именно эти 22% женщин, попавших в поле зрения службы крови по причине низкого ферритина, страдают обильными менструациями, поэтому развивают дефицит еще до первой отданной порции донорской крови. Однако и другое объяснение возможно. 

И те и другие — молодые и здоровые люди, которые питаются среднестатистический для своего региона. Их не выбирали специально по критерию «идеально сбалансированная диета, богатая железом». То есть среди них вполне могут быть люди, как мужчины, так и женщины, которые питаются не идеально и не употребляют достаточно железа с пищей. И тем не менее при первом визите на донацию медиана ферритина у 1824 мужчин в этом исследовании Банка крови Исландии составила 86.4 мкг/л. А медиана ферритина, рассчитанная для 1705 женщин только 26.6 мкг/л. 

Что такое медиана ферритина? Это не тоже самое, что среднеарифметическое значение, которое вы получите, сложив все цифры ферритина участников исследования и поделив на количество этих участников. Медиана — это срединное значение ряда чисел, если этот ряд расположить по возрастанию от самого маленького к самому большому. 

Исследователи взяли данные о ферритине 1824 будущих исландских доноров мужчин и расставили эти 1824 числа по возрастанию от самого низкого ферритина к самому высокому. Медиана ферритина для мужчин составила 86,4 мкг/л. Это значит, что половина из участников-мужчин имела ферритин выше 86, а вторая половина ниже 86 (72, 68 или 50, к примеру). Дальше то же самое проделали с данными о ферритине 1705 будущих исландских доноров женщин, еще не разу не сдававших кровь. 1705 цифр расставили от самого низкого значения к самому высокому. Медиана составила 26.6 мкг/л. Это значит, что половина женщин имела ферритин выше 26 (27, например, или 35 — тоже попадают в это поле «выше»), а другая половина имела ферритин ниже 26.

Интересно, подумаете вы. Как-то не сходится у них статистика. В статье с описанием результатов, которые я привела выше, сказано, что 22% женщин доноров имели дефицит железа на момент первой потенциальной донации, а при этом у 50% женщин в этом исследовании ферритин ниже 26 мкг/л? Как они считали? Отгадка очень простая. Это исследование выполнено в 2016 году. А критерием диагноза «дефицит железа», который использовали исследователи тогда, был ферритин ниже 15 мкг/л, а не ниже 45 мкг/л, как используем мы в 2024, опираясь на клинические рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов от 2020.

Таким образом, 22% женщин доноров в этом исследовании имели ферритин ниже 15 мкг/л, им то и поставили диагноз «дефицит железа» в 2016 году.  А 28% женщин имели ферритин ниже 26 мкг/л, но выше 15 мкг/л, и им не поставили диагноз «дефицит железа» в 2016 году, потому что критерии диагноза были другие. Если бы мы изучали эти данные сегодня и опирались на критерии современные, то как минимум 50% женщин из этой выборки получили бы диагноз «дефицит железа». В развитой европейской стране. В стране первого мира. В 21 веке. 

Можем ли мы предположить, что все эти 50% женщин имеют обильные менструации? Почему бы и нет, это будет наша первая гипотеза. Мы можем предположить, что статистика акушеров-гинекологов о распространенности обильных менструальных кровотечений, которая утверждает, что  они встречаются у 10-30% женщин, может быть не верна. Ведь не верна же официальная статистика по дефициту железа у женщин в Европе. В источниках с этой статистикой сказано, что в развитых европейских странах дефицит железа у женщин репродуктивного возраста в степени анемии встречается не более чем в 10% случаев, и еще 20% женщин имеют дефицит железа без анемии, тогда как эти данные по исландским первичным донорам-женщинам красноречиво опровергают эту статистику.

Вторая наша гипотеза будет такой — мы можем предположить, что статистика обильных менструальных кровотечений все-таки верна и не более 30% женщин страдают ими, тогда остальные женщины имеют дефицит железа при физиологическом объеме менструальных потерь. Вероятно из-за того, что железа в их рационе не хватает для того, чтобы даже эти потери покрыть.

Но есть еще и третья версия, которую, ради справедливости, мы можем внести в список наших предположений. Мы можем решить, опираясь на эти данные, что Candida — сексист. 

Сексист ли Candida? 

Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, часть нормальной микрофлоры человека. Они всегда живут на нашей коже, слизистой полости рта, в кишечнике и на слизистой половых органов. В обычных условиях, когда наш макроорганизм здоров и его иммунная система работает нормально, не идеально или безупречно, а просто нормально, они не могут причинить нам вреда и вызвать угрожающую инфекцию, бесконтрольно размножаясь. 

Однако, если иммунитет чем-то серьезно поврежден, грибы рода Candida способны размножаться агрессивно не только на слизистых, но и проникать внутрь организма, вызывая тяжелую инфекцию — кандидоз внутренних органов и грибковый сепсис. Чтобы дошло до этого, иммунитет должен быть буквально уничтожен, как бывает, например, при лечение лейкемии с помощью химиотерапии. Помните, во второй главе мы рассматривали способы сломать костный мозг? Там мы обсудили ситуацию, когда ради победы над злокачественной опухолью пациенту назначают специальные препараты — химиотерапию — которые перекрестно уничтожают и клетки предшественницы в костном мозге. Гибнут все, и те, из которых должны были появиться новые эритроциты, и те, кто должен был стать прародителями лейкоцитов. Иммунитет в такой ситуации на время теряет всякую способность сопротивляться даже условно-патогенным микробам. Тогда Candida может проникнуть внутрь организма, преодолев барьер кожи и слизистых, на которых обитает, и стать угрозой. К счастью — это крайняя редкость для большинства людей.

Однако, легкие формы кандидоза слизистых встречаются у здоровых людей с нормально работающим иммунитетом регулярно. Чаще всего женщины сталкиваются с ним в виде молочницы — кандидоза слизистой влагалища. Но и эта форма инфекции возникает не на пустом месте. Она может развиться на месте повреждения самого поверхностного слоя слизистой влагалища, которое может возникнуть, например, из-за воспаления вследствие аллергии на гигиенические средства, либо при условии нарушения нормального состава микрофлоры влагалища, которое вызывает прием системных антибиотиков. И воспаление и гибель нормальной флоры, такой, как лактобактерии, на время ослабляет местный иммунитет слизистой — первый барьер, защищающий нас от вторжения микроорганизмов. Этого достаточно, чтобы грибы начали размножаться, будучи плохо сдерживаемыми естественными защитными силами организма. Но размножаться они будут на поверхности тела, не проникая внутрь. Ведь с точки зрения организма, и слизистая влагалища и даже слизистая кишечника, где происходит всасывание всех нутриентов, это — поверхность организма, а не его глубокий внутренний мир.

Я уже упоминала, чтобы мы сочли железо, как и любой другой микро или макроэлемент, усвоенным, оно должно быть захвачено энтероцитом из просвета кишечника, должно пройти эту клетку насквозь, а затем должно быть выпущено через каналы-ферропортины в кровь на базальной стороне энтероцита. Даже если клетка захватила железо, но не может отпустить его в кровь, потому что каналы-ферропортины заблокированы, железо не считается усвоенным. Оно все еще не у нас внутри, оно застряло внутри клеток слизистой кишечника, расположенных на поверхности.

Слизистые оболочки и кожа — это самый главный, разработанный Эволюцией, барьер, защищающий наш внутренний мир. Размножение грибов рода Candida на поверхности слизистых — безусловно неприятная вещь, но это никак не может повредить нашим запасам железа, не может вызвать дефицит железа и тем более анемию, как утверждает пресловутый миф. Потому что железо храниться глубоко внутри нашего тела. Оно спрятано в крови в составе гемоглобина эритроцитов, и оно находится внутри клеток печени, надежно связанное белком ферритином. Чтобы добраться до этих запасов, поглотить их все и вызвать дефицит, грибы рода Candida должны преодолеть барьер слизистой, затем сразится с иммунными клетками в крови, затем разрушить клетки печени… Все это невозможно осуществить условно-патогенному микробу, при наличии иммунной системы, работающей не идеально или безупречно, а просто нормально. Но, даже если бы это вторжение было возможно теоретически при сохранности иммунной системы, грибы рода Candida не питаются железом. Они, как и большинство живых клеток, используют этот микроэлемент для своего метаболизма, но количество, необходимое им, исчисляется скорее атомами железа, чем его миллиграммами. 

Минуточку, скажете вы, грибам не обязательно вторгаться в организм, чтобы вызвать дефицит железа. Candida может нарушить всасывание микроэлемента в кишечнике, и это приведет к дефициту. Хорошо, скажу я, но тогда вы должны согласиться, что Candida — сексист.  Видимо, эти грибы в процессе эволюции каким-то образом нашли способ определять, на поверхности какого тела они живут — женского или мужского. А затем научились плодиться и нарушать всасывание исключительно в кишечнике у женщин. Ведь если бы это было не так, если бы Candida не была таким сексистом, мы бы не увидели этой вопиющей разницы в уровне ферритина между первичными донорами женщинами и мужчинами. Но разница наблюдается и она очень весомая, значит Candida — сексист и предпочитает вызывать дефицит железа почти исключительно у женщин.

Правда есть и другое объяснение. Оно заключается в том, что грибы рода Candida, а также синдром избыточного бактериального роста и паразиты, не являются причиной дефицита железа. Дефицит железа возникает у женщин репродуктивного возраста и почти никогда не возникает у мужчин сравнимого возраста и типа питания потому, что именно у женщин баланс поступления и потерь железа нарушен за счет простого наличия таковых потерь. Давайте же посмотрим, что такое едят женщины с нормальным объемом менструации, страдающие тем не менее дефицитом железа. Или точнее, чего они не едят, что им так катастрофически не хватает железа.»

Copyright Анастасия Арсенева, 2025

Вы прочли отрывок из главы 6 книги «Менструации и Анемия», книга целиком здесь