Как оценить эффективность лечения анемии у ребенка от 0 до 3 лет

В предыдущей статье мы рассмотрели 3 принципа успешного лечения дефицита железа и железодефицитной анемии у детей первого года жизни. И выяснили, чем лечение маленького ребенка отличается от лечения взрослого. Сегодня мы разберемся со следующим очень важным вопросом, который задают себе специалисты, работающие с детьми, и родители детей, которым уже назначена терапия препаратами железа:

«Как понять, что лечение эффективно? Когда и как оценить его результаты?»

Для того, чтобы ответить на эти вопросы, я предложу вам две истории лечения детей от 0 до 3 лет. Одна — это история успеха, где все шло идеально с самого начала и ребенок вылечился достаточно быстро. Другая — это история безуспешных попыток лечения, в которой еще не поставлена точка. В реальной практике каждый конкретный ребенок с железодефицитной анемией находится в какой-то части этого спектра от «идеального» до «безуспешного» лечения.

Умение оценить эффективность процесса лечение важный навык, который позволяет принимать правильные решения о терапевтической тактике и вовремя менять ее, когда это нужно.

История успеха: как вылечить дефицит железа у малыша за полгода

Героиня этой истории девочка 9 месяцев с железодефицитной анемией. Ее гемоглобин в этом возрасте был измерен при плановом визите к педиатру и был равен 95 г/л. Кроме низкого гемоглобина в общем анализе крови педиатр обнаружил классические признаки дефицита железа: микроцитоз и гипохромию эритроцитов (то есть снижение mcv, mch, mchc), реактивный тромбоцитоз (то есть повышение уровня тромбоцитов более 400).

Мама девочки жаловалась на то, что дочка очень плохо спит, пробуждается много раз за ночь и просит грудь, что у нее плохой аппетит на прикормы, что мясное пюре она отказывается есть вовсе, и что с 6 до 9 месяцев у нее сильно замедлилась прибавка в весе. Она прибавила за это время всего 500 грамм и ее текущий вес 7,5 кг.

То есть мы видим типичную историю железодефицитной анемии, в типичном возрасте и с типичными симптомами.

Педиатр назначает девочке лечение препаратами железа, соблюдая все принципы, о которых речь шла в предыдущей статье:

Ferro sanol в каплях по 15 капель 2 раза в день (доза рассчитана на текущий вес девочки) в течение 3 месяцев.
Контроль общего анализа крови из пальца 1 раз в месяц в течение этих трех месяцев.

Через 1 месяц при контроле ОАК, педиатр видит, что гемоглобин вырос с 95 до 120 г/л, хотя микроцитоз и гипохромия эритроцитов (низкий mcv) пока еще сохраняются. Мама отмечает, что за этот месяц девочка стала заметно лучше есть, не отказывается ни от каких продуктов, охотно соглашается на мясное пюре и даже пробует мясо в виде фарша. А также, что она прибавила в весе 500 грамм за свой 10-й месяц жизни, то есть столько же, сколько за 3 предыдущих месяца. При этом, никаких побочных эффектов железа мама не отмечает. Стул девочки в порядке, пьет препарат она охотно.

Все это — позитивные знаки:

гемоглобин вырос более чем на 10 единиц за месяц;
существенная прибавка в весе;
улучшился аппетит.

Все они говорят о том, что препарат работает эффективно, доза достаточная, всасывается в кишечнике железо хорошо.

Заметим, что первый контроль уровня гемоглобина имеет смысл назначать не раньше, чем через 4 недели от начала лечения. Именно этот срок необходим, чтобы железо, поступившее в организм, превратилось в гемоглобин в новых эритроцитах. Контролировать уровень гемоглобина через 2 недели и делать выводы об эффективности на этой основе было бы ошибкой.

Педиатр дает следующие рекомендации:

Продолжить Ferro sanol в каплях по 16 капель 2 раза в день (доза увеличена с учетом нового вес девочки 8 кг).
Контроль общего анализа крови из пальца еще через 1 месяц.

Девочка возвращается к доктору в возрасте 11 месяцев. К этому моменту она получает препарат железа суммарно уже 2 месяца. В новом контрольном общем анализе крови гемоглобин 130 г/л, mcv пока не в норме, но заметно выше, чем в предыдущем анализе, тромбоциты пришли в норму, то есть снизились менее 400.

Мама отмечает, что ребенок более активный в течение дня, хорошо ползает, встает у опоры и делает вдоль нее несколько шагов. Одновременно с этим у девочки значительно улучшился сон, она все еще просыпается по ночам, но теперь не многократно, а всего один раз ранним утром на кормление. Аппетит по прежнему хороший. Прибавка в весе за последний месяц составила еще 500 грамм. Текущий вес девочки 8,5 кг.

Педиатр оценивает моторное и предречевое развитие девочки как соответствующее возрасту и с учетом того, что гемоглобин у нее пришел в норму изменяет режим приема железа и дозу. Так как с этого момента у девочки изменился диагноз, теперь речь не идет о железодефицитной анемии, ее мы вылечили. Но у ребенка все еще сохраняется дефицит железа без анемии, на это указывает микроцитоз эритроцитов.

Второй этап лечения, после нормализации гемоглобина, нацелен на то, чтобы восполнить запас железа в депо, то есть восстановить ферритин. Обычно после нормализации гемоглобина ребенку раннего возраста требуется еще 3-6 месяцев принимать железо, чтобы накопить ферритин. Но двукратный прием железа на этапе лечения дефицита железа без анемии не считается целесообразным, достаточно однократного приема железа в сутки. Кроме того, на этом этапе нет необходимости принимать 100% лечебной дозы на вес тела. Достаточно 50-70% дозы в день.

Учтя все это, педиатр дает следующие рекомендации:

Ferro sanol в каплях по 20 капель 1 раз в день (70% прежней дозы на вес 8 кг) в течение 3 месяцев.
Контроль общего анализа крови и ферритина через 3 месяца, то есть в возрасте 1 года и 2 месяцев.

Через 3 месяца девочка возвращается к педиатру. Она уже самостоятельно ходит и в ее словаре два десятка простых слов. Она спит всю ночь без пробуждений большинство ночей в неделю. Текущий вес девочки 10 кг, то есть она прибавила еще 1,5 кг за последние 3 месяца. У мамы жалоб нет. Педиатр находит ребенка здоровым и развитым по возрасту.

В общем анализе крови гемоглобин 132 г/л, MCV 80 фл. Ферритин 62 мкг/л.

Педиатр констатирует, что дефицит железа вылечен и отпускает девочку, рекомендуя родителям прийти на контрольный осмотр в 1.5 года. Он предупреждает родителей, что в ближайший год девочке потребуются профилактические курсы железа, так как она все еще в периоде интенсивного роста, а ферритин не далеко от нижней границы нормы. Но на настоящий момент можно сделать перерыв в приеме железа и просто наблюдать за развитием девочки и качеством ее сна.

Ура! Не прошло, буквально, и полугода, как ребенок здоров от анемии и имеет достаточные запасы железа. Так выглядит успешное лечение дефицита у ребенка в возрасте от 0 до 3 лет. И этот срок, в данном случае 5 месяцев, считается достаточно быстрым для ребенка.

История безуспешного лечения анемии: почему за 3 месяца гемоглобин так и не пришел в норму?

Герой этой истории мальчик 2 лет с железодефицитной анемией. Его гемоглобин тоже 95 г/л. Кроме низкого гемоглобина в общем анализе крови педиатр обнаружил классические признаки дефицита железа: микроцитоз и гипохромию эритроцитов (то есть снижение mcv, mch, mchc), реактивный тромбоцитоз (то есть повышение уровня тромбоцитов более 400).

Мама мальчика жалуется на задержку речи, мальчик говорит лишь отдельными словами и слов в его лексиконе совсем мало, на плохой аппетит сына, на то, что мальчик всегда капризный, он быстро устает на прогулках и предпочитает ездить в коляске. Он долго засыпает вечером и пробуждается 1-2 раза каждую ночь. Мальчик весит 10 кг в свои 2 года. Мама отмечает, что он плохо набирает вес с возраста 6 месяцев и связывает это с тем, что он плохо ест. Кроме того, у мальчика с первых месяцев жизни склонность к запорам и множественный кариес.

И снова мы видим типичную железодефицитную анемию со всеми типичными ее признаками. Однако возраст для такого выраженного снижения гемоглобина нетипичный. Пик железодефицитной анемии приходится на 6-12 месяцев в силу очень интенсивных темпов роста. В 2 года такой низкий гемоглобин встречается не часто.

И все же иногда такое случается, думает педиатр, и назначает мальчику:

«Тардиферон раствор для детей» по 1 мл (20 мг железа) 2 раза в сутки на 3 месяца (доза рассчитана на текущий вес мальчика)
Контроль общего анализа крови из пальчика через 1 месяц.

Через 1 месяц при контроле ОАК, педиатр видит, что гемоглобин вырос с 95 до 102 г/л, то есть менее чем на 10 единиц за месяц. Микроцитоз и гипохромия эритроцитов (низкий mcv) сохраняются. Мама не отмечает значимых изменений в состоянии ребенка, за исключением того, что временами он стал лучше есть, но аппетит все еще не стабильный. Прибавка в весе за этот месяц составила 100 грамм.

Все это — негативные знаки:

гемоглобин вырос менее чем на 10 единиц за месяц;
симптомы почти не изменились в лучшую сторону.

Педиатр оценивает такие результаты, как неудовлетворительные и уточняет у мамы, удавалось ли давать мальчику железо ежедневно? Не было ли побочных эффектов?

Мама рассказывает, что первые 2 недели ребенок отказывался пить железо из-за резкого вкуса препарата, поэтому она давала ему раствор в лучшем случае 1 раз в день и не ежедневно. Вторые две недели лечения прошли лучше, так как мальчик привык ко вкусу и уже соглашался пить препарат спокойнее, но когда мама стала давать железо ежедневно 2 раза в день, то усугубились запоры, которые и так беспокоили мальчика. Поэтому в некоторые дни удавалось давать железо 2 раза, в какие-то только один, если в этот день не было стула.

Это несколько проясняло ситуацию. Если ребенок не пил полную дозу лекарства в течение первого месяца лечения, это могло привести к тому, что гемоглобин вырос незначительно и симптомы дефицита железа не уменьшились.

Учтя это, доктор дал новые рекомендации:

Продолжить «Тардиферон раствор для детей» по 1 мл (20 мг железа) 2 раза в сутки.
Добавить в рацион ребенка 3 порции овощей или фруктов (по одной на завтрак обед и ужин) + баночку пюре чернослива ежедневно (для профилактики запоров).
Контроль общего анализа крови из пальчика через 1 месяц.

Еще через месяц мальчик снова посетил педиатра. В ОАК гемоглобин вырос со 102 до 115 г/л. Микроцитоз и гипохромия эритроцитов (низкий mcv) сохраняются. Мама отмечает, что за прошедший месяц ребенок стал более активным, у него появилось заметно больше новых слов. Аппетит по прежнему неустойчивый. Прибавка в весе 100 грамм. То есть текущий вес мальчика 10,2 кг.

После включения в ежедневный рацион чернослива и достаточного количества овощей, запоры беспокоят заметно меньше и большую часть месяца мальчик смог принимать железо в режиме 2 раза в день.

Педиатр оценивает результаты все еще неудовлетворительно, однако, учитывая прогресс, рекомендует:

Продолжить «Тардиферон раствор для детей» по 1 мл (20 мг железа) 2 раза в сутки еще 1 месяц (до суммарной длительности лечения 3 месяца).
Контроль общего анализа крови и ферритина через 1 месяц.

И вот мальчик снова на приеме у педиатра. К этому моменту он принимает железо уже 3 месяца. Доза препарата достаточная. Тип препарата наиболее эффективный (сульфат железа II). Однако в очередном ОАК гемоглобин 119 г/л, он снова вырос менее чем на 10 ед за месяц. Микроцитоз и гипохромия эритроцитов (низкий mcv) сохраняются. Ферритин 15 мкг/л. Общее состояние мальчика по наблюдениям мамы остается таким же, как месяц назад. Ночные пробуждения, нестабильный аппетит, вес без прибавки. В речи есть новые слова, но фразами и тем более предложениями ребенок все еще не говорит.

На этом этапе педиатр констатирует, что терапия на протяжение трех месяцев была малоэффективной и не увенчалась успехом. Несмотря на то, что гемоглобин выше, чем был до начала лечения, анемия, микроцитоз и гипохромия сохраняются. А уровень фкерритна гораздо ниже нормы.

Учитывая, что основные принципы эффективного лечения доктор соблюдал, препарат, доза и срок лечения были абсолютно адекватными, речь может идти о нарушении кишечного всасывания железа. Ребенку требуется консультация гастроэнтеролога и обследование на целиакию (наследственную непереносимость глютена), которая чаще всего бывает причиной такого нарушения всасывания в раннем возрасте, приводя к анемии и к неэффективности терапии даже самыми эффективными препаратами железа.

Заметим, что в случае если ребенок в такой же ситуации получал препарат железа, который не относится к группе сульфата железа II, то есть содержит другое действующее вещество, то самой адекватной тактикой было бы прежде всего поменять препарат на золотой стандарт (то есть на сульфат железа) и повторить контроль гемоглобина через месяц уже нового препарата, чтобы оценить эффективность.

Анализ историй

Мы рассмотрели две истории лечения анемии у детей раннего возраста:

В обоих случаях изначально анемия выражена в равной степени, гемоглобин на момент диагноза и у девочки, и у мальчика — 95 г/л.
В обоих случаях педиатр принимает верное решение относительно выбора наиболее эффективного препарата (на основе сульфат железа II). Только в случае 9-месячной девочки это капли Ferro sanol, в случае мальчика — раствор Тардиферон.
Далее доктор правильно рассчитывает дозу и адекватно предполагает срок лечения.
Назначает регулярный контроль гемоглобина, чтобы уже в первые месяцы убедиться, что терапия эффективна.
И верно оценивает данные контрольных анализов, отмечая эффективность в случае девочки и малую эффективность в случае мальчика.
Оценив эффективность, доктор своевременно меняет тактику лечения. Сокращает курс лечения для девочки. Дает рекомендации по профилактике запоров для мальчика.

В обоих случаях тактика правильная, но результаты лечения кардинально отличаются. Девочка через два месяца уже имеет прекрасный гемоглобин и заметное улучшение симптомов. Поэтому доктор переводит ее на менее интенсивный режим. Мальчик же и через три месяца не приблизился к излечению от анемии.

Описав эти два случая, я хочу в заключение подчеркнуть две важные мысли.

Первая заключается в том, что даже при идеально правильной тактике лечения, можно не добиться хороших результатов с первой попытки. Потому что есть факторы, которые влияют на эффективность лечения, помимо самих лекарства, доз и сроков. И эти факторы мы не можем в большинстве случаев учесть на старте. Прежде всего это качество всасывания железа в кишечнике и комплаенс родителей пациента, то есть их готовность и возможность строго следовать назначениям врача.

В случае мальчика оба фактора влияли на эффективность. Вначале лечения из-за отказа ребенка пить невкусное лекарство и запоров, родители не могли строго следовать режиму приема железа. А после того, как эти проблемы удалось преодолеть, оказалось, что даже полную дозу железа кишечник не усваивает эффективно.

Вторая мысль касается ситуаций, когда становится очевидным, что лечение дефицита железа у ребенка неэффективно именно по причине плохого всасывания, то есть комплаенс в порядке, а принципы эффективного препарата, дозы и сроков из предыдущей статьи соблюдены, то в первую очередь ребенка необходимо обследовать на предмет непереносимости глютена. Именно она, либо в виде классической целиакии, либо в виде чувствительности к глютену, является самой частой причиной неэффективного всасывания железа у детей.

Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире