Спираль «Мирена» при обильных менструациях

На днях я пригласила врача-гинеколога с 20 летним опытом работы с внутриматочной спиралью «Мирена», а также доктора медицинских наук — Карину Рустамовну Бондаренко, ответить на вопросы и страхи читателей блога касательно «Мирены». Ниже я публикую конспект прямого эфира, где Карина Рустамовна ответила буквально на все наши вопросы.

Почему мы обсуждаем внутриматочную систему (спираль) «Мирена» в блоге про дефицит железа?

Потому что наиболее массовый фактор риска дефицита железа — это обильные (часто недооценённые в своей обильности) менструальные потери крови. Кстати, по данным исследования, 40% женщин с обильными менструациями считают их нормальными. Чем больше крови женщина теряет ежемесячно, тем выше вероятность дефицита железа у нее. Причем, будучи вылеченным, дефицит железа у такой женщины будет возвращаться снова и снова, если после лечения препаратами железа, неважно в таблетках или внутривенно, мы ничего не будем делать, чтобы сократить менструальные потери.

Спираль «Мирена» (Mirena) интересует гинекологов не столько как надёжный контрацептив, но и как один из вариантов «гормонального» контроля над обильными менструальными кровотечениями (что, кстати, следует из инструкции к «Мирене»). Это, безусловно, не единственный метод на сегодня, но один из самых эффективных. К сожалению, даже при желании женщины использовать именно «Мирену», она подойдет не всем. Какие преимущества и ограничения есть у этого метода? Поговорим об этом далее.

Что такое «Мирена»?

«Мирена» — это внутриматочная система, которая имеет внутри себя небольшой контейнер, содержащий гормон — левоноргестрел. Это синтетический аналог прогестерона — гормона, который во второй половине менструального цикла вырабатывают яичники. Прогестерон и его аналог левоноргестрел управляют динамикой роста и отторжения эндометрия.

Эндометрий — это внутренняя выстилка матки, уникальная ткань, которая почти как хвост у ящерицы способна после отторжения восстанавливаться, причём ежемесячно. Под влиянием эстрогена, концентрация которого в крови достигает пика к моменту овуляции, эндометрий растёт, после овуляции* (*разрыва фолликула и радостного выпрыгивания яйцеклетки в надежде на скорую встречу со сперматозоидом) на месте лопнувшего фолликула развивается временная эндокринная железа – жёлтое тело. Жёлтое тело как раз вырабатывает гормон прогестерон, которые останавливает безудержный рост эндометрия в ответ на «эстрогеновые сигналы», но делает его очень комфортным для приземления оплодотворённой яйцеклетки. В конце менструального цикла, если беременность не наступает, этот выросший за месяц эндометрий, бесславно отваливается и выделяется наружу. А так как под обвалившимся эндометрием скрываются лакуны наполненные кровью, которая попадает туда из артерий матки, вместе со старым эндометрием из матки начинает вытекать кровь. Именно этот процесс мы называем менструацией. Менструация открывает новый менструальный цикл. Через несколько дней от начала кровотечения на внутренней поверхности матки вырастает первый слой нового эндометрия. Он закрывает лакуны. Кровь перестаёт течь, то есть менструация заканчивается. Затем все события повторяются снова вплоть до новой менструации.

Левоноргестрел, который содержится в контейнере Мирены, почти равномерно в течение всего срока ее работы выделяется в полость матки (с максимальной активностью делая это в первые пару лет), он жадно и прочно на 5 лет связывается с рецепторами к прогестерону на слизистой матке и эндометрий становится практически недоступен для эстрогенного влияния яичников (которые, надо отметить, продолжают работать в своём режиме). Поэтому и циклические изменения эндометрия прекращаются. В идеале то, чего ожидают от спирали в течение первого года ее использования, эндометрий становится тонким, не растёт во второй половине цикла и почти не отторгается в конце цикла. Поэтому лакуны под ним во время менструации открываются очень незначительно и кровь, поступающая в них из артерий матки, в очень незначительном количестве вытекает наружу.

В успешных случаях использования Мирены через год объем менструальной потери крови сокращается на 80-90% от исходного значения. К примеру, если до Мирены женщина теряла 300 мл крови за одну менструацию, то через год ее потери могут сократиться до 10 мл. Более того, в течение трех лет после установки Мирены ожидается, что менструации исчезнут совсем у половины женщин. И некоторых это пугает.

Почему менструации при использовании Мирены исчезают и нормально ли это?

Да, это нормально, ожидаемо и очень желательно с медицинской точки зрения. Менструации при использовании Мирены исчезают обратимо, пока Мирена находится внутри матки. Происходит это по той причине, что исчезают циклические изменения эндометрия и отваливаться становится просто нечему. Благодаря чему лакуны не будут открываться вовсе, а кровь не сможет вытекать из сосудов, питающих матку.

Это может пугать, так как в сознании женщин именно менструации больше всего ассоциируются с женским здоровьем, фертильностью и даже молодостью, а их отсутствие — с менопаузой. Но отсутствие менструаций при использовании Мирены ничего общего с менопаузой не имеет, так как гормон Мирены, левоноргестрел, не влияет на циклическую работу яичников. Овуляция и вся остальная динамика менструального цикла на уровне яичников, гипофиза и гипоталамуса сохраняются, только эндометрий перестаёт расти и циклически отваливаться. Левоноргестрел Мирены преимущественно «работает» в пределах матки и немного в окружающих матку ткаях, очень маленькие его дозы попадают в кровь и редко оказывают незначительное влияние на организм. Кстати, у подавляющего большинства женщин с менструациями исчезнет и боль, которая могла их сопровождать.

Для чего используют Мирену?

У ВМС Мирена есть контрацептивный эффект и это одна из областей ее применения. Но для нашей темы дефицита железа гораздо интереснее другая область — лечение обильных менструальных кровотечений (ОМК), вызванных разными причинами. Например, эндометриозом, миомой или неидентифицируемыми особенностями женщины. Да-да, не всегда конкретная причина обильных менструаций бывает найдена. Иногда, проведя полное обследование гинеколог констатирует, что никаких объективных причин нет, но все же женщина страдает обильными потерями крови. Для таких ситуаций Мирена тоже применима.

У вас может возникнуть ощущение, что это нельзя назвать лечением. Ведь если мы не имеем причин ОМК, то ставя спираль просто избавляем женщину от симптома, но как только спираль будет удалена, проблема вернётся. Действительно, спираль вероятно не избавит женщину от эндометриоз навсегда. Но избавит от его проявлений — обильных и болезненных менструаций на весь срок действия спирали.

Я бы сравнила это с лечением диабета первого типа с помощью инсулина. Когда пациент с этой болезнью получает ежедневные инфекции гормона инсулина, которые его поджелудочная железа вырабатывать не способна, то он избавлен от симптомов диабета и угрозы для жизни с ними связанной. Если пациент прекратит использовать инсулин, его симптомы вернуться, потому что у таких пациентов поджелудочная железа пожизненно не способна вырабатывать инсулин. Но даёт ли нам этот факт право сказать, что инъекции инсулина не являются настоящим лечением диабета первого типа? Конечно нет. Главный смысл такого лечения — держать симптомы болезни под контролем, не дать им нарушить качество жизни пациента.

Точно такой же смысл есть в том, чтобы контролировать проявления эндометриоз и других состояний, приводящих к обильным менструациям, с помощью ВМС Мирена. Это устраняет симптомы и тем самым улучшает качество жизни пациентки. Одновременно это является главным способом профилактики дефицита железа у женщин с обильными менструациями.

Также Мирена относится к первой линии выбора для противорецидивного лечения гиперплазии эндометрия, и, экспериментально – для атипической гиперплазии и даже ранних стадий рака эндометрия у нереализовавших свои репродуктивные планы.

Как долго можно использовать Мирену

Здесь мы должны назвать две цифры. Первая — это срок действия одной спирали Мирена. Согласно инструкции он равен 5 годам, на столько рассчитана доза гормона в контейнере. То есть одна спираль может стоять в полости матки минимум 5 лет и будет эффективно контролировать обильные менструации, а выполнять контрацептивную роль до 8 лет.

Вторая важная цифра — сколько лет подряд можно пользоваться спиралью? Если нет планов на беременность и нет никаких побочных эффектов, которые бы потребовали спираль удалить, то после окончания срока действия одной Мирены ее можно сразу же без перерыва заменить на следующую и делать так вплоть до возраста менопаузы и даже дольше и применять как часть заместительной гормональной терапии (За деталями обращайтесь к своему гинекологу, когда придет время).

То есть у Мирены нет максимально допустимого времени использования. Ее можно использовать столько лет подряд, сколько есть проблема обильных менструаций, то есть до конца репродуктивного возраста, если вы уже выполнили все свои репродуктивные планы.

Можно ли использовать Мирену женщине, которая еще не рожала?

Все эффекты левоноргестрела на эндометрий обратимые. Это значит, что пока спираль стоит в полости матки и выделяет туда гормон, циклические изменения эндометрия сведены к минимуму. Но если спираль удалить, то динамика эндометрия восстановится и снова перейдет под полный контроль яичников в ближайшие же месяцы. Менструации вернутся к такому же характеру, с большой вероятностью, как и до спирали. Но и контрацептивный эффект спирали пропадёт.

Поэтому ее при необходимости можно использовать даже у тех женщин, кто еще не родил ребенка. Как только решение о планирование беременности будет принято, спираль можно удалить в любой момент и планировать как обычно.

Однако, важно помнить, что спираль — это не дешёвый метод контроля обильных менструаций. Ее стоимость исходит в том числе и из того, что женщина будет пользоваться ей в течение пяти лет. Поэтому нет большого смысла ставить спираль сейчас, если беременность планируется на горизонте 6 месяцев или года. И деньги будут потрачены не эффективно и эффект от спирали может еще не успеть развиться как следует. Обычно значительное сокращение объёма потери крови происходит в течение первого-второго года использования.

Как Мирена влияет на организм в целом?

Как и у любого эффективного препарата или метода лечения у Мирены есть некоторые системные побочные эффекты. Они менее выражены, если сравнивать с гормональными контрацептивами (КОК), так как, во-первых, доза и состав гормонов в таблетках отличается от состава гормонов в Мирене. Во-вторых, действие Мирены направлено преимущественно на орган-мишень, то есть на матку. Но некоторое влияние на весь организм спираль может оказывать. В том числе она может влиять на вес, либидо, эмоциональный фон, вызывать акне или провоцировать головные боли.

В целом по опыту Карины Рустамовны, которая работает со спиралью Мирена почти 20 лет, побочные эффекты такой выраженности, чтобы они потребовали удаления спирали, встречаются не часто в ее практике. В большинстве случаев нежелательные реакции, в том числе прибавку в весе, удаётся взять под контроль или они не настолько значимы, чтобы перевесить позитивный эффект спирали в виде значительного уменьшения объем теряемой во время менструации крови. Если же побочные эффекты выраженные, спираль можно удалить в любой момент.

Чего Мирена НЕ делает:

Мирена не повышает риск тромбозов.
Мирена не провоцирует рост миомы, и не уменьшает скорость роста миомы, то есть не влияет на миому никак.
Мирена не имеет абортивного эффекта

Мирена может самопроизвольно выпасть из матки в некоторых случаях. Особенно Карина Рустамовна отметила ситуацию, когда ее пациентка после установки Мирены случайно вытянула ее вместе с менструальной чашей, которой пользовалась во время менструации.

Что делать с мажущими кровотечениями, которые возникли после установки Мирены?

Самая частая жалоба женщин в первый год после установки Мирены — это мажущие кровотечения между менструациями. Это нормально и ожидаемо в первые месяцы после начала ее использования и ваш гинеколог перед установкой спирали предупредит вас, что именно так и будет.

Мажущие выделения обычно перестают беспокоить женщин в течение 6 месяцев (реже – дольше) после установки спирали. Это значит, что они могут прекратиться как через 3 месяца, так и через 12. К сожалению, это та особенность метода, с которой ничего не поделаешь, приходится просто ждать, когда они закончатся.

Почему именно «Мирена», а не какая-то другая спираль, чем она лучше?

«Мирена» — это оригинальная разработка компании Bayer, которая до сих пор является единственной в своём роде на рынке. Ее аналогов нет, поэтому мы обсуждаем именно Мирену. У Bayer есть еще одна спираль под названием Кайлина. По смыслу она похожа на Мирену, но содержит меньшую дозу гормона в контейнере и, по мнению Карины Рустамовны и данным исследований, менее эффективна для целей контроля обильности менструальных потерь, чем ее «старшая сестра».

Больно ли ставить Мирену?

Неприятно, но терпимо. Зависит от психологического настроя и болевого порога пациентки, как отмечает Карина Рустамовна. Мирену ставят в первые дни нового менструального цикла, как правило в период менструации.

Из расчёта на 5 лет Мирена дешевле, чем самый дешёвый КОК (+ экономия на средствах гигиены и уменьшение углеродного следа, если мы все еще вас не убедили;).

Анастасия Арсенева, гематолог, и Карина Бондаренко, гинеколог

Транексам при обильных менструациях: не опасно ли блокировать месячные?