Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

Мы уже затрагивали проблему обильных менструаций, как причину рецидивирующего дефицита железа и анемии в предыдущей статье. Обильная менструация — это когда за все дни менструального кровотечения суммарная потеря крови больше 80 мл.

Суть проблемы проста — чем больше крови сверх нормального объема (80 мл) вы теряете в месяц, тем больше теряете железа, которое входит в состав гемоглобина в этой крови. Тем быстрее возвращается ваш дефицит железа.

Исходя из этой логики, обильные менструации — причина дефицита железа. И часто это именно так. Однако, бывает, что все наоборот, дефицит железа — причина обильных менструаций, которые в свою очередь усугубляют дефицит железа и получается порочный круг.

Как дефицит железа может приводить к обильным менструальным кровопотерям?

Точный механизм не ясен, но есть несколько предположений:

• яичники при дефиците железа не адекватно вырабатывают свои гормоны, которые должны регулировать менструальный цикл; у некоторых женщин настолько чуткие к дефициту яичники, что при низком ферритине даже развивается ановуляторное бесплодие;
• эндометрий хуже растёт при дефиците железа и лакуны, из которых во время менструации вытекает кровь, долго остаются открытыми в дни менструации;
• матка и ее сосуды страдают от сниженного тонуса мышц при дефиците железа и не могут как следует сократиться, чтобы ограничить кровопотерю.

Именно поэтому у некоторых женщин после успешного лечения дефицита железа сокращается, иногда значительно, объем менструальной кровопотери. Ведь все эти механизмы приходят в норму.

Можно ли что-то сделать, чтобы уменьшить менструальные потери крови

«Одна доктор прописала КОКи или транексамовую кислоту (из-за обильных менструаций), а другая стала отговаривать от транескамовой кислоты, так как это блокирует месячные, а это опасно. Кому верить?»

Из комментария в Инста

В организме человека есть места, где система свёртывания крови ведёт себя загадочно, так же загадочно,  как гравитация поблизости от чёрной дыры. В этих местах, то есть органах и тканях, кровь плохо сворачивается. Поэтому патологическое кровотечение из таких органов и тканей может быть массивным и опасным.

Одно из таких мест в организме женщины — это матка. Для того, чтобы во время беременности кровь мамы обеспечивала через плаценту всем необходимым малыша, в тканях матки очень активный фибринолиз.

Что такое фибринолиз? Это часть механизма противосвертывания. Дело в том, что в наших сосудах постоянно ищут баланс два процесса: один из них хочет кровь свернуть, другой не даёт ему это сделать. Вместе это система свёртывания и противосвертывания крови. 

Рассмотрим пример. Вы поранили руку и из раны льётся кровь. Мгновенно в сосудах, которые повреждены, активируются тромбоциты (кровяные пластинки) и стараются закрыть повреждение. Но заплатка из тромбоцитов слишком тонкая, поэтому ей на помощь приходят белки системы свёртывания крови (факторы свёртывания). Они уплотняют заплатку создавая сгусток фибрина. Это такой белок из которого состоят тромбы (и хорошие, которые помогают закрыть дыру в сосуде и плохие, из-за которых бывает тромбоз). 

Одновременно с этим в крови активируется система противосвертывания. Ее задача — разрушать фибрин, который сделала свертывающая система. Это нужно, чтобы найти баланс, чтобы кровь не свернулась слишком сильно, а только настолько, чтобы остановить кровотечение. Ну и чтобы после того, как рана на сосуде заживет, можно было разобрать фибриновый сгусток на молекулы, то есть удалить тромбик, который выполнил свою работу по защите нас от кровотечения.

Вот этот процесс разрушения фибрина и называется фибринолизом. И в матке фибринолиз значительно активнее, чем в других местах организма. Ради того, чтобы беременность проходила как надо.

Именно из-за высокой активности фибринолиза в матке кровь там плохо сворачивается и обычно вытекает свободно в виде жидкости и только иногда в виде сгустков. И по этой же причине (активный фибринолиз и сниженная способность крови вытекающей из матки сворачиваться) любое патологическое маточное кровотечение может привести к очень большой потере крови. Например, после родов, если плацента не до конца отделилась и матка не может сократиться нормально, чтобы закрыть сосуды, женщина может буквально истечь кровью до смерти очень быстро, если ей не оказать помощь. 

Итак, подытожим, что мы знаем на данный момент:

• в тканях матки кровь плохо сворачивается ради нужд беременности 
• это происходит из-за активного фибринолиза

Транексамовая кислота из нашего вопроса — это антифибринолитик

АНТИ — значит против

Транексамовая кислота (транексам) — противодействует фибринолизу, то есть снижает активность фибринолиза, то есть уменьшает разрушение фибрина, который уже образовала система свёртывания крови. Таким образом в матке, где обычно фибринолиз усилен, он приходит к нормальному значению по организму. И это помогает уменьшить объём кровотечения из матки, например, во время обильной менструации.

По моим наблюдениям, транексам не у всех работает одинаково хорошо. Некоторые женщины отмечают, что объем кровотечения снизился при применение транексама на 70%, а другие говорят только на 50%, а у третьих всего на 20%. 

По этому поводу у меня есть гипотеза. 

Не до конца ясно, почему женщины без патологии матки (миома или эндометриоз) страдают обильными менструациями. Одно из объяснений может быть в том, что у них от природы, генетически, чуть более активный фибринолиз в матке, чем в среднем. Это не болезнь системы свёртывания, это индивидуальная особенность. Но она приводит к большей чем в норме потери крови. Именно этим женщинам транексам будет помогать лучше всего.

Предвосхищая ваш вопрос, риск таких осложнений, как тромбоз, при приеме транексам, очень низкий. Однако, людям, у которых тромбозы бывали раньше по любым причинам, его применяют с осторожностью, исследовав перед этим причину тромбоза. Также ограниченно его применение у людей, которые имеют тромбофилию высокого риска, это значит ГОМОЗИГОТНЫЕ мутации в генах II и V факторов свёртывания крови. Другие не считаются.

Сочетать транексам с КОК не стоит, так как и то и другое влияет на свертывание и может усиливать эффект друг друга. 

Отвечая на вопрос читательницы, применяя транексам мы не блокируем менструации. Вовсе нет. Ведь трансам никак не влияет на яичники и циклы выработки гормонов.

С помощью транексама мы не даём женщине истекать кровью. Потому что истекать кровью — опасно. А снизить объем менструации применяя транексам в соответсвии с рекомендациями доктора — безопасно, если у вас нет прямых противопоказаний. 

Сгустки во время менструации опасны?

Итак, мы разобрали с вами особенность работы свёртывающей системы крови в тканях матки. Там кровь сворачивается плохо по физиологическим причинам. Но всё-таки даже там она способна сворачиваться.

Именно поэтому во время менструации бывают сгустки. Обычно они мягкие и их немного. Но может быть и много. От чего это зависит?

• От объема менструального кровотечения. Чем обильнее оно, тем больше вероятность, что кровь в некотором количестве накопится в полости матки и уже там успеет свернуться в мягкий сгусток. Когда кровотечение совсем умеренное, кровь не успевает накопиться в матке а свободно капля за каплей вытекает, не сворачиваясь.
• От активности женщины. Если вы несколько часов сидите на месте или лежите в постели (как бывает ночью), крови легче накопиться в матке. Ведь мышцы тазового дна никак не помогают ей освободиться в эти часы. Тогда и вероятность сгустков увеличивается, так как кровь за эти часы успевает свернуться.
• Возможно от индивидуальной анатомии матки. Иногда матка бывает слегка завёрнута и тогда гравитации гораздо сложнее извлечь из неё менструальную кровь. То есть она более склонна там накапливаться на время и успевает свернуться.

Сгустки эти сами по себе НЕ ОПАСНЫ, вы можете их не бояться.

Но проблемы, которые приводят к образованию сгустков (как то: обильные менструации) стоит устранить при возможности.

К обильным менструациям могут приводить индивидуальные особенности свёртывания, которые мы обсуждали ранее, болезни такие как миома или эндометриоз, варикоз вен малого таза (его видно на УЗИ и с ним можно работать).

Если вы давно не были у гинеколога, и одна из описанных проблем вас беспокоит, стоит записаться на консультацию и задать ему вопросы по теме.

Зависит ли как-то уровень ферритина от срока восстановления менструаций после родов?

Уровень ферритина после родов зависит в первую очередь от того, каким ферритин был в конце беременности. Если вам брали ферритин незадолго до родов или в течение третьего триместра и он был ниже нормы (ниже 45 мкг/л в соответсвии с последними рекомендациями), то есть у вас был дефицит железа, и его никак не лечили, то после родов дефицит усугубиться и ферритин будет ещё ниже. 

Это связано с тем, что после родов, значительная часть железа покинет организм женщины с естественным послеродовым кровотечением при котором она потеряет эритроциты и гемоглобин, в составе которого есть железо. 

Всю беременность все эти эритроциты создавались дополнительно к вашему обычному количеству эритроцитов, чтобы обеспечить кровью плаценту. Железо на их постройку организм брал из запасов (из ферритина). Когда эти эритроциты состаривались, организм разрушал их, а железо из них шло «на переработку», то есть возвращалось в костный мозг, чтобы встроиться в новые эритроциты.

Теперь же, с кровотечением после родов, все это железо вы теряете безвозвратно. То есть ваши запасы железа уменьшатся. Также безвозвратно вы теряете железо, которое потратили на постройку плаценты. И то, которое в третьем триместре запасал малыш для будущего использования после рождения.

Теперь вернёмся к вопросу. После родов, если женщина кормит грудью, а менструаций у неё пока нет, она экономит все то железо, которое теряла бы с ежемесячным кровотечением. А значит у ее организма есть возможность в какой-то мере пополнить запас ферритина с помощью железа из пищи.

Да, конечно, она тратит часть этого железа, так как оно поступает в молоко. Но расход железа при ГВ значительно меньше, чем при ежемесячной потере 80 и более миллилитров крови с менструацией, если она обильна. 

Поэтому, в такой ситуации, чем позже вернуться менструации, тем больше железа успеет накопить женщина, тем выше ее ферритин. Особенно, если она получает препараты для лечения дефицита, а не просто еду, богатую железом. Несмотря на то, что пища помогает в некоторой степени пополнить запасы, она не способна быстро и эффективно лечить дефицит железа.

Подробнее разобраться с этими темами: законы всасывания железа и обильные менструальные потери и что с ними делать