«FDA запретила капельницы с железом!» — подобные заголовки во множестве появились в начале осени 2026 в социальных сетях. Авторы этих заголовков делают вид, что мы берем совершенно здоровую женщину и, ни с того ни с сего, капаем ей обязательно очень токсичное железо, которое, к тому же запретила FDA.
Ни первое, ни второе, ни, тем более, третье, не является правдой. Во-первых, внутривенное железо используется для лечения дефицита железа. А повторные введения нескольких больших доз железа (что имеет прямое отношение к истории с FDA) в особенности часто требуются для лечения тяжелой степени дефицита железа, которая называется железодефицитный анемией. Значит, капая железо внутривенно, мы вовсе не пытаемся отравить им совершенно здоровую женщину. Наоборот, мы считаем, что риски для ее здоровья, а иногда и жизни, связанные с тем, что она останется в состоянии дефицита железа или без гемоглобина, гораздо выше, чем риски потенциальных побочных эффектов от препарата.
Во-вторых, внутривенное железо не является токсичным. Препараты внутривенного железа на основе разных молекул зарегистрированы по всему миру, в том числе европейскими и американскими регуляторами. Зарегистрированы не только для взрослых, но и для детей с 1 года, и беременных с 12 недель. Разрешены не только для людей без всяких сопутствующих заболеваний, но и для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью на диализе. Если бы они были токсичными, их бы не выпустили на рынок, на котором современные виды внутривенного находятся уже 30 лет, постоянно подвергаясь пост маркетинговым исследованиям, чтобы оценить их долгосрочную безопасность, а не только безопасность в моменте, и успешно проходя эти испытания.
Наконец, в-третьих, FDA НЕ запрещала внутривенное железо. Ни в целом все его виды, ни в частности карбоксимальтозу, к которой и относится black box предупреждение, вышедшее недавно. Давайте же прочтем это предупреждение вместе прямо сейчас, если у вас не было такой возможности ранее, и поймем, что именно там написано. А также порассуждаем о том, что опаснее для здоровья костей — годами оставаться в состоянии дефицита железа или несколько дней/недель жить со сниженным уровнем фосфора в крови после внутривенного введения Феринжект для коррекции анемии?
Почему карбоксимальтоза получила «black box» от FDA
Начнем с того, что такое железа карбоксимальтоза? Это действующее вещество таких препаратов, как Феринжект и Injectafer швейцарской компании vifor, а также дженериков, появившиеся в 2026 после того, как уникальная лицензия vifor на это действующее вещество истекла. Иначе говоря, железа карбоксимальтоза — это то, из чего сделаны наиболее популярные современные препараты внутривенного железа, которые производят в Европе, США и за их пределами, а используют по всему миру.
Помимо карбоксимальтозы, существуют еще 3 другие молекулы, на основе которых сделаны остальные современные препараты железа: железа сахароза, железа гидроксид декстран, железа олигомальтоза. Но речь в предупреждение FDA идет только об одном веществе “железа карбоксимальтоза”, а не о внутривенном железе вообще. Так что все заголовки типа «капельницы с железом запретили» можно сразу отправить в мусор не тратя время на прочтения текста под ними.
Теперь, что такое гипофосфатемия? Ведь именно этому феномену и посвящено предупреждение, которое выпустила FDA. Гипофосфатемия — это буквально снижение уровня фосфора в крови. Не дефицит фосфора в организме, а именно снижение его концентрации в плазме крови. Такое явление возможно после внутривенного введения железа карбоксимальтозы (Феринжект, Injectafer). Оно встречается часто, является временным, в абсолютном большинстве случаев продолжается в пределах двух недель. Связано с усилением выведения фосфора почками, которое стимулирует не само железо, а молекула-носитель карбоксимальтоза.
Впервые этот побочный эффект карбоксимальтозы был описан в 2010 году уже на этапе постмаркетинговых исследований. И вскоре после, как о нем стало известно, он был внесен в инструкцию Феринжект (единственного препарата карбоксимальтозы на тот момент). Если вы не поленитесь зайти на сайт электронного справочника Vidal и найдете там эту инструкцию, то в разделе особые указания прочтете, что:
- гипофосфатемия чаще всего протекает бессимптомно;
- не угрожает ни жизни, ни здоровью;
- проходит сама собой в течение нескольких дней, реже недель;
- не требует никакого лечения;
- и по этим причинам не требует обязательного контроля уровня фосфора в крови.
Однако, бывают и случаи тяжелой гипофосфатемии, протекающей с симптомами от легкой мышечной слабость до выраженных болей в костях. Также бывают случаи, когда гипофосфатемия продолжается значительно дольше двух недель после введения карбоксимальтозы. Именно поэтому со временем в инструкции Феринжект появились дополнительные рекомендации по мониторингу фосфора в крови. Они касаются ситуаций или групп пациентов, когда тяжелая гипофосфатемия с симптомами наиболее вероятна. К группам риска гипофосфатемии с симптомами относятся:
- пациенты с хронической мальабсорбцией, то есть нарушенным всасыванием в кишечнике по причине хронического заболевания ЖКТ (как болезнь Крона, язвенный колит, резекции, в том числе бариатрические операции, целиакия, если пациент не соблюдает диету);
- редкие эндокринные болезни (как врожденный или приобретенный гиперпаратиреоз);
- злоупотребление диуретиками и антацидами на основе алюминия;
- а также уже развившийся остеопороз по любым причинам.
К дополнительным факторам риска в этих группах относится дефицит витамина Д и недостаток фосфора, кальция и магния в рационе. В таких ситуациях, уровень фосфора может быть низким уже перед введением карбоксимальтозы, из-за хронического нарушения всасывания в кишечнике, и упасть еще ниже после нее, что приводит к возникновению симптомов (мышечная слабость, боли в костях).
Риск симптоматической гипофосфатемии в особенности высокий, если требуется большая суммарная доза, как бывает при лечение тяжелой и средне-тяжелой железодефицитной анемии. И повторные частые введения карбоксимальтозы, которые будут длительно поддерживать низкий фосфор в крови, потому что почки под влиянием карбоксимальтозы будут интенсивнее обычного выводит фосфор с мочой. Такое длительное снижение фосфора в очень редких случаях может приводить к гипофосфатемической остеомаляции. То есть к «размягчению костей», что грозит переломами тем, у кого либо уже есть выраженный остеопороз по любым причинам, либо высок риск остеопороза из-за хронического нарушения всасывания фосфора, а также кальция, магния, цинка и прочих необходимых для здоровья костей веществ, как бывает при болезни Крона, колитах, не диагностированной целиакии, после резекции кишечника и бариатрии.
Начиная с 2019 года FDA добавляла информацию об этих состояниях в инструкцию Injectafer (американский Феринжект). Начиная с 2019 FDA настоятельно просила американских врачей делать две простые вещи в случае если они планируют капать именно карбоксимальтозу для коррекции дефицита железа пациентам из групп высокого риска по симптоматической гипофосфатемии (см. группы выше 👆🏿). А именно:
- Измерять им уровень фосфора до того, как капать это железо, чтобы проверить, не снижен ли он уже и принять взвешенное решение насчет того, стоит ли лечить дефицит железа дальше именно карбоксимальтозой.
- Измерять им уровень фосфора в крови через 2 недели после карбоксимальтозы, чтобы убедиться, что он пришел в норму, либо ранее на любом сроке от капельницы, если пациент жалуется на симптомы, похожие на тяжелую гипофосфатемию (выраженная мышечная слабость, боли в костях).
В случае если гипофосфатемия обнаруживается до, карбоксимальтозу FDA рекомендует либо отложить до нормализации фосфора, полечив тем временем гипофосфатемию. Либо заменить на другой препарат внутривенного железа, потому что выраженное снижение фосфора типично только для карбоксимальтозы. Еще раз заострю ваше внимание на том, что выведение фосфора почками стимулирует не железо, а молекула-носитель, с помощью которой оно безопасно доставляется в организм — карбоксимальтоза.
В 2025 году FDA проанализировала данные статистики по американскому здравоохранению и обнаружила две вещи, ее возмутившие. Во-первых, отчеты о гипофосфатемии продолжали поступать в систему учета побочных реакций на карбоксимальтозу. То есть, этот побочный эффект никуда не исчез. Однако, роста назначений анализа на уровень фосфора в крови до и после введения этого препарата за 6 лет наблюдений после первых предупреждений в инструкции к Injectafer не произошло. Отчаявшись заставить американских врачей чаще измерять фосфор пациентам, FDA в сентябре 2026 вынесло последнее, самое внушительное предупреждение. А именно, обязала производителей всех препаратов карбоксимальтозы в США маркировать инструкцию с помощью black box warning. То есть предупреждения в черной рамочке, напечатанного в самом верху страницы и на коробке с препаратом, чтобы напомнить каждому, кто держит ее в руках, что в группах риска нужно контролировать фосфор до и после. А у всех остальных — только в случае возникновения характерных симптомов, либо в случае если повторное введение больших доз карбоксимальтозы (1000 мг за раз) происходит часто, то есть чаще, чем раз в 3 месяца.
Вот в общем-то и все, к чему сводится так переполошившее всех предупреждение FDA, в котором нет ничего нового для всех, кто хотя бы раз за последние 10 лет читал инструкцию к европейскому Феринжекту. Все это, в менее драматичной форме, написано и там. И прежде чем мы перейдем к практически полезной части и сформулируем, что же делать обычным женщинам, которые хотят продолжать пользоваться внутривенными препаратами железа для поддержания нормального качества жизни, и их врачам, которые устали вздрагивать от каждого желтого заголовка на счет капельниц с железом, мы должны рассмотреть обратную сторону проблемы остеопорозу и риска переломов в связи с дефицитом железа в организме.
Почему дефицит железа и анемия повышают риск остеопороз и переломов
Для начала, давайте вспомним, что нужно, чтобы кости были крепкими? Ответ, который напрашивается, нужен кальций и витамин Д, чтобы хорошо упаковать этот кальций в костную ткань. Как мы выяснили выше, нужен еще и фосфор, а также магний, цинк, витамин С и К2.
А из чего же кости состоят? Кажется, что ответ тоже напрашивается, из кальция и состоят. И действительно, если удалить из кости воду, то сухое вещество будет представлено минералами — в основном, солями кальция и фосфора (гидроксиапатиты) — на 60-70%. Эти кристаллы придают костям невероятную прочность. Однако, оставшиеся 30-40% будут почти полностью представлены белком. Он называется коллагеном I типа. И необходим для того, чтобы кость сохраняла упругость. Чтобы не была как сухая ветка, которую можно легко переломить через колено, но наоборот, пружинила и скручивалась в такт нашим движениям. Именно коллаген делает кости устойчивыми к переломам при обычной нагрузке.
А откуда коллаген и кристаллы гидроксиапатита берутся в костях? Их синтезируют клетки — остеобласты. Они поглощают аминокислоты и минералы из крови и создают костную ткань в течение нашего детства. А во взрослом возрасте поддерживают ее здоровую структуру. Там же в костях есть и другие клетки — остеокласты. Они — близкие родственники макрофагов, тех самых, которые перерабатывают 200 млрд старых эритроцитов в день в селезенке. Также, как макрофаги, остеокласты происходят из моноцитов и их ранних предшественников, живущих в нашем костном мозге.
Задача у остеокластов противоположная остеобластам. Они должны разрушать костную ткань. В норме они это делают для того, чтобы перестраивать ее, чтобы устранять микроскопические повреждения и старую изношенную кость. На месте удаленного остеокластами материала, остеобласты сделают новую костную ткань. Так кости будет оставаться крепкими и функциональными в течение всей нашей жизни. Во-всяком случае, в течение нашей репродуктивной жизни. Потому что потом, когда наступит дефицит эстрогенов и менопауза, баланс между процессом разрушения костной ткани и создания новой нарушится. Менее активными станут остеобласты, более активными остеокласты.
Так вот однажды, в 2012 году, исследователи из Турции обнаружили интересную вещь. У них были данные 370 турецких женщин, у которых менопауза уже наступила, и которым была выполнена денситометрия в качестве скрининга на остеопороз. А также им был выполнен общий анализ крови. Часть женщин, а именно, 82 из них, имели анемию по данным ОАК. У остальных гемоглобин был в норме. Проведя необходимы статистический анализ, авторы исследования обнаружили, что наличие анемии в 2,5 раза повышало риск остеопороза в этой группе женщин. Они опубликовали статью, где предложили рассматривать анемию как фактор риска остеопороза. Через некоторое время в редакцию журнала Internal medicine, где статья публиковалась, пришло письмо от читателей — коллег турецких врачей. Это письмо также было опубликовано в журнале. Коллеги благодарили за статью, говорили, что с интересом прочли исследование, однако, считают, что это всего лишь корреляция. Что между анемией и остеопорозом нет причинно-следственной связи. Это просто совпадение, что у женщин с анемией остеопороз в 2,5 раза чаще. Есть какой-то фактор, который не учтен в расчетах.
Прошло 14 лет.
В 2026 в журнале Biomedicine был опубликован большой обзор доктора Margherita Correnti под названием «взаимодействие между биологией костной ткани и метаболизмом железа», где прямо описывались накопившиеся за это время исследования. Не только клинические, но и фундаментальные. Они во всей полноте объясняли, почему турецкие исследователи в 2012 были правы, считая анемию фактором риска остеопороза и переломов.
В клинической части были приведены в том числе следующие два исследования. Первое с Тайваня. В 2017 году там проанализировали данные 35000 женщин, имевших железодефицитную анемию. Каждой из них подобрали по 5 женщин в качестве группы контроля без анемии (всего >170.000 человек). Женщин для контроля подбирали так, чтобы учесть другие возможные факторы риска, чтобы они совпадали по возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям. Это необходимо, чтобы скорректировать риск и сделать более достоверными результаты анализа. А результаты эти показали, что риск остеопороза у женщин с железодефицитной анемией в возрасте старше 20 лет был на 81% выше, чем у женщин без анемии.
Интересно, что у тех женщин, кто получал внутривенное железо в качестве терапии анемии, риск остеопороза был еще выше. Остеопороз у них выявлялся в 2 раза чаще, чем у женщин без анемии.
Мы с вами, имея в анамнезе совсем недавний испуг, вызванный предупреждением, которое FDA вынесло карбоксемальтозе в связи с риском симптоматической гипофосфатемии у тех, у кого уже есть остеопороз, можем сделать умный вид и сказать, что нам-то ясно, в чем тут дело. Женщины с анемией, у которых остеопороз, видимо, был выраженным из-за самой анемии, получали железо, которое снижало фосфор в крови и от этого у них был более тяжелый остеопороз.
Такое предположение было бы ошибкой с нашей стороны, потому что ретроспективные данные, на которых сделано тайваньское исследование, датированы 1998-2012 годами. Первый препарат железа карбоксимальтозы (Феринжект) появился только в 2010. Его предшественники Венофер и Космофер, которыми пользовались в 1990-2000х наиболее активно, не имеют гипофосфатемии в качестве побочного эффекта. Моя гипотеза состоит в том, что внутривенное железо, как тогда было принято, назначали только женщинам с тяжелой анемией. А чем тяжелее и дольше анемия, тем больше негативного влияния на весь организм и кости тоже. Поэтому у них было больше остеопороза, что можно рассматривать как дополнительное доказательство вреда тяжелого дефицита железа для здоровья костей.
Второе исследование опубликовано в 2019 в Journal of Bone and Mineral Research. В нем изучали риск переломов у пожилых людей с анемией в Корее. Участники — 72000 мужчин и женщин старше 65 лет. Анемию в этой работе не делили на железодефицитную, В12-дефицитную или какую-то другую. Все анемии шли в зачет. Зато учитывали тяжесть анемии, то есть степени снижения гемоглобина. Результаты показали, что у мужчин старше 65 лет анемия повышает риск всех переломов на 29%, а перелома конкретно шейки бедра на 71%. У женщин старше 65 риск был менее впечатляющий, но все же значительный. Для всех переломов риск у женщин с низким гемоглобином был выше на 10%, для перелома шейки бедра на 37%. Также исследователи отмечают, что наиболее высокий риск был к тех участников, у которых анемия была более тяжелой степени. Что косвенно подтверждает мою догадку на счет тайваньских женщин, получавших внутривенное.
Оба эти исследования выполнены на больших массивах данных со всеми предосторожностями в дизайне, чтобы дать максимально достоверный ответ, есть ли причинно-следственная связь между анемией и остеопорозом. Их результаты подтверждают, что турецкие врачи 14 лет назад были правы. А еще на их правоту указывают данные фундаментальных исследований в области биологии костной ткани, накопившиеся за эти годы, в которых есть ответ на вопрос, почему же дефицит железа может способствовать развитию остеопороза и повышать риск переломов?
Во-первых, потому что коллаген, из которого на 30-40% состоит костная ткань, и который обеспечивает ей упругость и устойчивость к переломам, это — белок. А железо, как мы с вами многократно обсуждали, незаменимый элемент дыхательных цепей митохондрий, в которых синтезируется АТФ, без которой невозможно сделать достаточно белка ни в какой части тела. В том числе в костях. Длительный, хронический дефицит железа, тем более с анемией, хронически подавляет синтез коллагена в костях.
Во-вторых, остеобласты и остеокласты по разному реагируют на дефицит железа. Дефицит железа сам по себе, даже еще до падения уровня эстрогенов, нарушает баланс между активностью этих клеток. Разрушение костей преобладает над созданием новой костной ткани, потому что остеобласты при дефиците менее работоспособны, чем остеокласты.
В-третьих, дефицит железа у женщин репродуктивного возраста, которые к нему склонны, может продолжаться годами и десятилетиями. А чем дольше воздействие, тем больше деградирует костная ткань, накапливая хрупкость.
Как использовать внутривенное железо безопасно для здоровья костей
Я начала эту статью с того, что утверждала, мы не капаем внутривенное железо совершенно здоровой женщине. Мы его используем для лечения болезни, которая называется дефицитом железа. И, решаясь его использовать, исходим из того, что риск потенциальных побочных эффектов, о которых мы хорошо знаем и которые можем контролировать, меньше, чем риск оставить женщину в состояние дефицита железа. В контексте гипофосфатемии у нас есть выбор. Мы можем просто выбрать другой внутривенный препарат, если у женщины есть дополнительные факторы риска, такие, как уже существующий остеопороз или хронические заболевания ЖКТ, которые способствуют плохому усвоению фосфора в кишечнике.
Если же мы выбираем просто бояться внутривенного железа, вместо того, чтобы изучить этот способ лечения дефицита и использовать его там, где необходимо, мы не оставляем женщине выбора снизить риск остеопороза, связанный с дефицитом железа.
Помимо пола и возраста, с которыми связано наступление менопаузы, есть другие известные риски остеопороза и патологических переломов костей. Ключевые из них учитывает специальная шкала риска переломов FRAX. На сайте этой шкалы есть калькулятор. Если ввести туда все требуемые параметры, вы можете увидеть, находитесь ли вы в зеленой, желтой или красной зоне. То есть низкий или высокий риск переломов у вас в данный мент. В числе факторов, которые повысят риск переломов, калькулятор учтет заболевания, которые имеют вторичный остеопороз, как осложнение. Например, тот самый синдром мальабсорбции из-за хронических болезней ЖКТ типа целиакии. Отдельно FRAX учитывает такую болезнь, как ревматоидный артрит, потому что при ней доказано выше риск остеопороза, чем без нее. А вот анемии и дефицита железа в списке факторов риска FRAX нету. Пока нету. Но, судя по настрою в статье доктора Margherita Correnti из университета Милана, которую мы обсудили сегодня, этот риск стоит как минимум держать в голове уже сейчас, рассматривая его как дополнительную причину (если она требуется) качественно лечить дефицит железа и обучать/обучаться мерам профилактики его рецидивов.
Что же делать обычным женщинам, которые хотят продолжать пользоваться внутривенным для поддержания нормального качества жизни, и их врачам, которые устали вздрагивать от каждого желтого заголовка на счет капельниц с железом?
Если вы дико боитесь гипофосфатемии, при том, что не являетесь человеком из группы риска, то существуют другие препараты внутривенного железа без такого побочного эффекта. Именно их рекомендует FDA также и в тех случаях, когда пациент относится к группе риска или у него уже случилась тяжелая гипофосфатемия, но ему необходимо продолжать именно внутривенную терапию.
К сожалению, самая близкая альтернатива Феринжекту — препарат на основе олигомальтозы (Монофер из Дании) не доступен почти нигде. Поэтому тем пациентам, кто не хочет или не может лечится карбоксимальтозой, скорее всего придется перейти на Венофер и его дженерики (e.g. Ликферр) на основе сукрозы/сахарозы. Они не являются аналогами Феринжекта в смысле режима введения, их нельзя вводить большой дозой за раз, приходится дробить на несколько мелких доз, что делает лечение менее удобным. Но они такие же эффективные как все остальное внутривенное, если суммарная доза рассчитана правильно. И они не вызывают гипофосфатемии.
Если же вы не входите в группу риска и, после прочитанного, не напуганы настолько, чтобы отказаться от Феринжект, продолжайте им пользоваться. Помните, что риск симптоматической гипофосфатемии всего 1-8%, а нормальный уровень витамина Д — ключевая составляющая профилактики симптоматической гипофосфатемии, из тех, что в зоне нашего контроля. Как и здоровое питание, включающее источники фосфора, кальция, магния и цинка. А также помните, как советует FDA, что если вам понадобится повторный курс введения карбоксимальтозы в больших дозах ранее, чем через 3 месяца от предыдущего, необходимо измерить уровень фосфора в крови. А также обратиться к врачу, если выраженная мышечная слабость и боли в костях возникли после очередного введения.
*****
