Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

Гиперменорея или обильные менструации — частая причина дефицита железа и анемии у женщин. По данным с сайта Центра акушерства и гинекологии им. Кулакова от 10 до 30% женщин имеют более обильные менструальные потери, чем физиологические. То есть более 80 мл крови за всю менструацию.

По моему опыту, далеко не каждая из женщин с гиперменореей знает, что эта проблема решаема и что с ней можно и нужно обращаться к гинекологу. Более того, абсолютное большинство женщин, которые встречались мне во врачебной практике, никогда не измеряли объём кровопотери во время менструации, то есть не знают, сколько крови они теряют.

А ведь именно менструации — главная причина, которая делает женщин всего мира более склонными к дефициту железа и анемии, чем мужчин того же самого мира.

Каков механизм возникновения дефицита железа при обильных менструациях?

В 1 литре крови содержится 500 мг железа. Потеря каждого миллилитра крови — это потеря 0,5 мг железа. Каждые 50 мл кровопотери, это минус 25 мг железа, которое хранится на вашем «металическом счету» в виде ферритина. 100 мл потери крови — минус 50 мг железа. 200 мл — 100 мг. И так далее.

Небольшие потери, до 80 мл крови в месяц, могут быть компенсированы с пищей в течение оставшихся дней цикла от одной менструации до другой.

Если же потери более высокие, то есть больше 80 мл в месяц, то пищи уже недостаточно, чтобы ее компенсировать. Просто потому что ежедневно из еды организм способен усваивать лишь ограниченное количество железа.

А значит с каждым менструальным циклом запасы железа будут снижаться, пока не разовьётся дефицит железа, а затем анемия. Чем обильнее потеря крови, тем быстрее это произойдёт. Так развивается дефицит железа при обильных менструациях.

Подробнее об этой проблеме и как именно посчитать объём потерь вы можете прочесть здесь, в предыдущей статье по теме.

Как решается проблема обильной менструальной кровопотери

Для решения проблемы обильных менструаций клинические рекомендации акушеров-гинекологов от 2021 года предлагают 2 основных способа: использовать гормональные препараты (e.g КОКи) или использовать препараты транескамовой кислоты — это кровоостанавливающее. Оба метода эффективны, и какой из них выбрать зависит от желания женщины и рекомендаций ее доктора в зависимости от индивидуальной ситуации. Если вы страдаете обильными менструальными кровопотерями и ещё никогда не пробовали ни один из этих методов, обязательно обсудите их с вашим доктором.

У некоторых женщин, однако, возникают проблемы с переносимостью и того и другого. Гормональные препараты в таблетках могут влиять на вес у некоторых женщин и вызывать симптомы плохого самочувствия. Транексам у некоторых женщин вызывает боли в желудке и тошноту. Это происходит не часто, поэтому пожалуйста, не настраивайтесь на негативный сценарий заранее.

У одной из моих читательниц, столкнувшейся как раз с проблемой непереносимости того и другого возник вопрос, что делать в такой ситуации?

Предлагаю вам 2 стратегии на этот случай из книги «Антианемия»

Стратегия 1. Пробовать другие способы сокращать потерю крови

• Кроме транексама, можно использовать дицинон, в качестве кровоостанавливающего препарата. Он менее эффективен, то есть в меньшей степени сокращает кровопотерю, поэтому в клинических рекомендациях указан именно транексам. Но дицинон лучше переносится, то есть реже даёт побочные эффекты со стороны желудка. Поэтому его можно рассматривать как по альтернативу, когда транексам женщина не переносит.
• Кроме того, можно добавить витамин К для постоянного приема в дозе равной суточной потребности. Этот витамин используется для создания факторов свёртывания крови в организме, а его дефицит усиливает склонность к кровотечениям. То есть может быть одной из причин обильной менструации. Витамин К содержится в свежей зелени, это основной его источник, а ее часто не хватает в рационе, поэтому дефицит витамина К встречается нередко. Кстати, именно благодаря большому количеству витамина К, зелень крапивы обладает кровоостанавливающим свойством.
• И наконец, можно пробовать другие гормональные препараты, более современные, с низкими дозами гормонов, и с более низким риском побочных эффектов. Например, если женщина плохо переносить КОК в таблетках, пробовать спираль «Мирену».

NB! Все эти варианты необходимо обсуждать со своим доктором гинекологом.

Стратегия 2. Использовать поддерживающую терапию препаратами железа после окончания лечения, если сократить потери все же никак не удаётся

• Для этого подойдёт интермиттирующий режим приема железа в таблетках, о котором подробнее я расскажу ниже.
• Или же, если женщину лечат внутривенными препаратами железа, то по объёму кровопотери можно рассчитать, с какой периодичностью ей нужно вводить новую дозу железа для профилактики, то есть до того, как ее запасы снова истощаться и она вернётся в состояние анемии или скрытого дефицита.

Интермиттирующий режим приема железа

Что такое интермиттирующий режим приема железа? Это когда железо принимают не ежедневно, как в начале лечения анемии, а через день или даже реже.

Зачем такой режим нужен, ведь организм, скажем, за месяц лечения получит таким образом меньше железа, чем если его пить ежедневно, то есть лечение будет идти ещё медленнее, чем обычно? Логика подсказывает, что это так. Но логика системы обмена железа в нашем организме не прямая, а обратная. Потому что она — раб эффекта отрицательной обратной связи.

Если у вас нормальный гемоглобин, но ферритин серьезно снижен, то есть у вас скрытый дефицит железа без анемии, то, как только вы выпили таблетку с железом и оно добралось до тонкой кишки, где начало всасываться в кровь, в печени вырабатываться гормон гепсидин. Он отправляется к клеткам кишечника и начинает закрывать каналы для всасывания железа. Спустя некоторое время они оказываются закрытыми все. И остаются закрытыми в течение 24 часов.

То есть никакое железо, кроме того, которое успело всосаться, пока гепсидина в крови не стало слишком много, не сможет всасываться следующие 24 часа.

Поэтому, по современным представлениям не имеет смысл назначать пациенту 2 и тем более 3 таблетки железа в день, если у него скрытый дефицит, без анемии.

В случае анемии, то есть низкого гемоглобина, эта система работает иначе, поэтому прием 2 доз железа ежедневно может быть оправдан и эффективен.

Однако, вернёмся к ситуации дефицита железа без анемии. Проходит 6-8 недель ежедневного приема железа и ферритин постепенно растёт. Примерно в интервале ферритина от 30 до 50 мкг/л организм понимает, что его хитрость с гепсидином не работает. В кишечник продолжает поступать железо. И, пусть небольшая его часть, но ежедневно успевает всасываться.

Срабатывает эволюционно очень древний механизм защиты от избытка железа. Организм и его биологические детекторы не знают, когда это регулярное поступление лечебной дозы железа закончится. Но генетически они «помнят» что 1 миллиард лет назад предок этого организма обитал в древнем океане полном железа. От которого нужно было защищаться. Вдруг, чОрт побери, история повторяется и мир вокруг снова полон железа???

Защитный механизм начинает прятать каналы для всасывания железа внутрь клетки кишечника. Теперь они не могут усваивать железо, даже когда открыты. Чем дольше продолжается ежедневный прием железа в таблетках/витаминах с большой дозой, тем меньше каналов для всасывания на поверхности.

То есть из каждой принятой таблетки ежедневно может усвоиться все меньшая доля железа, хотя доза в таблетке каждый день одинаковая.

Эту проблему в книге «Антианемия» я назвала «проблемой высокого ферритина». Часто бывает так, что при ферритине, скажем 35 мкг/л у женщины все ещё выражены симптомы дефицита. Например, нарушения сна или склонность к тревоге/депрессии. Или эта женщины планирует беременность и ферритин 35 очень быстро превратится в выраженный дефицит железа после ее начала. Поэтому нам нужно накопить больше запасов.

Но систему обмена железа это не волнует. У неё очень простая инструкция: делать все, чтобы не наступила перегрузка железом. И несмотря на то, что ферритин все ещё в 6 раз ниже верхней границы нормы, она уже делает все возможное, чтобы железо перестало всасываться.

Чтобы обойти эту проблему при лечение препаратами для приема внутрь был придуман интермиттирующий режим. Потому что если железо начинает поступать не ежедневно, а через день или 3 раза в неделю (например, пн, ср, пт), то в дни перерыва каналы для всасывания возвращаются на поверхность клеток кишечника. А значит, после дня перерыва большее количество железа из таблетки попадёт внутрь организма через эти каналы.

То есть, если принимать железо через день, вы вероятно будете лечиться быстрее, чем при ежедневном приеме. Но только если ваш ферритин уже выше 30 мкг/л, и гемоглобин тоже в норме. Напомню, при анемии и глубоком дефиците железа, хорошо работает ежедневный прием железа.

Интермиттирующий режим можно использовать не только для второго этапа лечения — накопления ферритина, но и для профилактики рецидива дефицита железа. То есть когда вы вылечились, ваш ферритин в норме и симптомов нет, но фактор, который приводит к дефициту, все ещё действует. Например, вы теряете значительный объём крови при менструации.

Для интермиттирующего режима использую небольшие дозы железа. 50-80 мг элементарного железа через день. Если перевести это на язык конкретных таблеток, то 1 капсула фенюльса или 1 флакон ферлатума или 1 таблетка тардиферона через день.

Удваивать дозу железа из-за того, что вы пропускаете день, не нужно. В этом не будет смысла, так как поступление удвоенного количества железа сильнее подавляет всасывание и за следующие сутки меньше каналов вернуться на поверхность клеток кишечника. То есть интермиттирующий режим будет работать плохо.

Очень важно помнить, если вы переходите на этот режим или используете его как поддержку, необходимо регулярно контролировать ферритин, чтобы убедиться, что режим эффективен лично для вас/вашего пациента. Ибо он не для всех бывает эффективен из-за индивидуальных особенностей всасывания. Контролировать ферритин нужно через 8 недель (или 2 менструальных цикла) после перехода на прием железа через день.

Профилактика рецидива дефицита железа при обильных менструациях с помощью внутривенного железа

В 2020 году в журнале Nature была опубликована статья Питера Келлера и его коллег, об исследовании эффективности и безопасности внутривенного железа для профилактики дефицита у регулярных доноров крови.

Это очень интересное исследование сразу по нескольким причинам. Во-первых, оно было рандомизированное и плацебоконтролируемое. Это значит, что доноры, которые участвовали в исследование, их было 405 человек, распределялись по группам случайным образом, чтобы избежать влияния человечного фактора и не поместить в одну группу, например, доноров с более низкими показателями ферритина, чем в другой группе.

Всего групп было 2: первая получила однократно дозу внутривенного железа, вторая — дозу плацебо, вместо железа, то есть капельницу с обычным физраствором.

Во-вторых, это были здоровые люди, доноры крови, чьи запасы железа истощились из-за регулярных донаций, но анемии у них ещё не было и даже не было латентного дефицита железа. То есть по сути это исследование о том, как внутривенное железо можно использовать для профилактики анемии и дефицита железа в группах риска, к которым относятся регулярные доноры крови.

В-третьих, в исследование применяли однократную большую дозу железа 800 мг железа карбоксимальтозата («Феринжект»). То есть оно давало возможность оценить переносимость таких больших доз при однократном введение для профилактики.

Углубляться в цифры результатов мы не будем. Но если вам интересно, полный текст можно прочесть вот тут в Nature.

Для нас в контексте этой статьи будет важно, что уровень ферритина, который указывается в работе Питера Келлера как показание к профилактическому введению внутривенного железа донору, был менее 50 мкг/л. Потому, что ферритин ниже 50 мкг/л указывает на то, что депо железа в организме уже истощено.

Ферритин может быть, к примеру, 45 мкг/л, то есть диагноз дефицита железа мы ещё поставить официально донору не сможем, ведь по большинству рекомендаций, ферритин ниже 30 мкг/л — это дефицит железа, требующий лечения. И даже симптомы донор может ещё не испытывать. Но брать у него очередную порцию крови уже нельзя. Ведь его депо железа уже не достаточно насыщенно. Если мы возьмём у него ещё порцию крови, то в следующий раз к нам вернётся уже не здоровый донор, а пациент с официальным дефицитом железа, а может и анемией.

Именно поэтому исследователи предложили вводить донору профилактическую дозу железа внутривенно, если его ферритин ниже 50 мкг/л.

И при чем тут женщины с обильными менструациями, спросите вы?

Донорам нужен запас железа, чтобы продолжать быть донорами безопасно для здоровья. Женщинам, чьи менструальные потери больше физиологических, нужен запас железа, чтобы быть здоровыми женщинами и вести активный образ жизни, которые не нарушат симптомы дефицита железа после очередной менструации.

Минимально необходимый запас железа есть у женщины, если ее ферритин больше, чем 50 мкг/л . Ниже этой цифры — депо железа насыщенны недостаточно.

Как рассчитать, сколько железа вводить для профилактики, при внутривенном лечение

Рассмотрим такую ситуацию: женщина теряет 200 мл крови за менструацию, то есть 1 литр крови, а с ним и 500 мг железа из депо, она потеряет через 5 циклов (5х200=1000мл).

Допустим, женщина обратилась к доктору, который выявил у нее латентный дефицит железа без анемии. В такой ситуации, в соответствии с инструкцией внутривенных препаратов железа, ей необходимо ввести 500 мг железа для коррекции латентного дефицита. Именно такое количество железа должно содержатся в депо организма, то есть хранится в виде ферритина.

Женщина получила 500 мг «Феринжект» для лечения скрытого дефицита железа. Через 6 недель она сдала контрольный анализ на ферритин. Ферритин был 100 мкг/л. То есть он в норме и депо железа в организме хорошо насыщены.

Однако, мы знаем, что через 5 месяцев (5 циклов) она потеряет все эти 500 мг железа с менструальным кровотечением и снова вернётся к состоянию до лечения.

Чтобы этого не допустить, необходимо каждые 3 менструальных цикла контролировать ферритин. И вводить профилактическую дозу железа в дозе 500 мг однократно сразу после того, как ферритин снизился менее 50 мкг/л. То есть когда депо больше не насыщено.

Если менструальные потери равны 200 мл в месяц, то женщине потребуется такая профилактическая доза железа примерно 1 раз в полгода. Если больше 200, то это могут быть более частые введения. Если меньше 200, то более редкие. Повторять эти введения можно и нужно до тех пор, пока фактор, вызывающий рецидив дефицита (то есть обильная потеря крови) не удастся устранить. И каждый раз перед введением необходимо измерять ферритин, чтобы убедиться, что время для очередной дозы пришло.

NB! Все эти методы необходимо обсуждать с вашим доктором.

Саммари

• Обильные менструальные потери крови — частая причина рецидивов дефицита железа у женщин.
• В соответствии с клиническими рекомендациями, есть 2 эффективных способа решить эту проблему: гормональные препараты или кровоостанавливающие средства, препараты транексамовой кислоты.
• Если оба эти методы испробованы, но их переносимость оставляет желать лучшего, то можно пробовать альтернативные способы ограничить менструальную кровопотерю: другие виды гормонального лечения или дицинон, вместо транексама в сочетании с витамином К.
• Если потери никак не удаётся ограничить, то необходима постоянная поддерживающая терапия препаратами железа в интермиттирующем режиме или с использование внутривенных препаратов.