«Правда ли, что сульфат железа (ferrous sulfate) повреждает слизистую ЖКТ вплоть до язв? Или не правда?»
Такой вопрос задала Наталья, одна из активных участниц группы супервизии «Антианемия Professional», на нашей ежемесячной встрече в zoom в марте.
Вопрос у нее возник после того, как она прочла в одном из инста-блогов именно такое негативное мнение о сульфате железа, которое автор как будто подкреплял, ссылаясь на исследование по теме.
Наталья попросила у автора первоисточник. Но, прочтя статью, так и не получила ответа на вопрос, правда ли сульфат повреждает слизистую. Поэтому принесла свой вопрос (а также статью) в нашу группу на обсуждение.
Я тоже прочла статью. И ниже разберу ее для Натальи и для вас. Чтобы вы потренировались оценивать источники, задавая себе вопросы.
Скрин названия статьи в галерее. Вы найдете оригинал, если погуглите ее.
1. О чем вообще статья?
Для начала обратим внимание на название: «Индуцированные-железом патологические изменения слизистой желудочно-кишечного тракта: частая находка у пациентов на терапии препаратами железа для приема внутрь»
Ни в названии ни далее в тексте статьи речь не идет об изменениях, вызванных 📍исключительно📍 сульфатом железа. Речь там о пациентах, принимающих любое железо перорально, то есть внутрь, а не в виде капельниц или уколов.
В первом абзаце introduction сказано, что терапия пероральными препаратами железа — наиболее частый способ лечения железодефицитной анемии. И что чаще всего среди пероральных препаратов используются препараты сульфата железа. Что может сбивать с толку и наводить на мысль, что именно этот препарат использовали для лечения пациентов, отобранных в исследование.
Однако, далее в разделе results сказано, что в группу проспективной части исследования включили пациентов, которые получали препараты железа для приема внутрь, без указания, какие именно. То есть в этой группе могли быть пациенты, принимавшие любой из возможных препаратов железа. А не только сульфат.
В ретроспективной части исследования, то есть по данным записей в карточках пациентов прежних лет, действительно сказано, что большинство из них лечилось сульфатом. Но это не отменяет того факта, что в первой части пациенты могли получть не только сульфат железа, при этом имели те же изменения на биопсии, что и при приеме сульфата.
2. Что именно исследовали?
Заметим, что исследование это проводят гистологи (иначе — патологи), а не эндоскописты. И ищут они не те изменения, которые видны невооруженным глазом, то есть через эндоскоп на слизистой, а изменения, заметные под микроскопом при изучении материала биопсии. А потом сравнивают свои находки под микроскопом с тем, что визуально увидели эндоскописты.
А еще заметим, что они не обследуют одних и тех же пациентов с анемией до и после начала приема железа. Они делают биопсию пациенту, которому уже назначена эндоскопия, а после смотрят в документах, принимает он железо или нет. То есть мы не знаем, как выглядел его ЖКТ до приема железа. И это очень важно запомнить.
3. Каких пациентов включили в исследование?
Участниками исследования были пациенты с анемией (без детализации, была ли она железодефицитной), медиана возраста которых составила 71 год. То есть это были преимущественно пожилые пациенты с букетом сопутствующих заболеваний, принимающие горсть сопутствующих лекарств, помимо железа. (Список сопутствующих диагнозов и лекарств указан в статье).
Запомним это тоже. Позже мы вернемся к этой мысли.
4. Что же обнаружили исследователи?
В results можно прочесть, что в pathology reports по этим биопсиям у 16% пациентов из проспективной части, принимавших железо, выявлены депозиты (то есть отложения) гранул железа в клетках слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
📍Не у 100%, заметим, у 16%
При этом в группе контроля, у тех, кто железо не принимал, таких депозитов не выявлено совсем.
Кроме того, в статье сказано, что из 15 пациентов (теперь уже человек, а не %) с депозитами у 6 (человек) были задокументированы на эндоскопии визуально видимые эрозии «заметно больших размеров», чем эрозии, которые обнаружены у пациентов без депозитов.
То есть, эрозии были и в группе с железом и в группе контроля, которая не принимала железо, но у 16% тех, кто принимал железо, рядом с этими эрозиями были депозиты железа, а сами эрозии были (у части пациентов) большего размера.
И наконец, в этой самой группе с депозитами железа, количество пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (препараты, которые используют для снижения кислотности желудка при язвах, эрозиях, рефлюксе) было «значительно выше», чем среди тех, у кого депозитов не было.
- ❓Почему они чаще принимали ингибиторы протонной помпы? Может быть как раз потому, что у них были большего размера эрозии или болевой синдром, из-за которого понадобилось снижать кислотность?
- ❓Что было причиной их анемии, из-за которой и была назначена эндоскопия, как раз для поиска причин? Возможно, анемия изначально развилась по причинам хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язва).
- ❓Может ли причиной депозитов железа в слизистой оболочке быть изначально существующее повреждение этой слизистой (эрозии и язвы желудка), благодаря которым железо может откладываться в поврежденных тканях очень легко?
- ❓Наконец, какую именно дозу железа в день принимали эти 16% пациентов с депозитами? И почему у 84% принимавших железо депозитов не было? Известно, что побочные эффекты железа дозо-зависимы. Чем больше доза, тем выраженнее реакция ЖКТ.
Это те вопросы, которые возникают у меня по прочтении статьи. И на которые в ней нет ответов. И меня не удивляет, что Наталья из нее не смогла сделать вывод, вызывает ли сульфат железа язвы? И авторы этого вывода не делают.
Дискуссия
Авторы от результатов переходят в раздел discussion, где приводят другие исследования 📍у молодых и здоровых📍 добровольцев (без анемии, без язвы желудка и без эрозивного гастрита) у которых подобной картины депозитов (отложений гранул с железом в клетках слизистой) при приеме железа не наблюдалось.
❓Можем ли мы экстраполировать тогда данные исследования у пациентов с медианой возраста 71 год, с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, на женщин репродуктивного возраста или детей без таких заболеваний и с другим спектром причин анемии?
(Правильный ответ «нет», если вы засомневались. Мы не можем их экстраполировать).
К тому же авторы не пишут, что сульфат железа вызывает язвы слизистой. Они пишут:
«депозиты железа в слизистой ассоциированы с большим размером эрозий слизистой по данным эндоскопии».
И предлагают рассматривать, как один из вариантов причины эрозий, прием препаратов железа.
Но «после этого» не значит «в следствие этого». Ассоциированы — значит «лежали рядом», а не на 100% вызвали друг друга. Депозиты в большей мере могут быть ассоциированы с более крупными эрозиями именно потому, что более выраженное исходное повреждение тканей способствует отложению железа в этих повреждениях.
Также важно, что прямое указание на токсичность железа для тканей ЖКТ в introduction статьи связывается авторами (и всем международным медицинским сообществом) с передозировкой или отравлениями железом. А не с нормальными терапевтическими дозами. То есть токсичность и язвы при приеме железа действительно могут возникнуть именно по причине повреждения железом тканей, но только в случае если суточная доза превышена (в 10 и более раз).
И самое последнее, исследование проведено на данных пациентов с 1999 по 2006 год. Препараты железа, включая сульфат железа, которые мы используем сейчас для лечения анемии, сильно отличаются от препаратов 20-летней давности как по конструкции таблетки и носителя для железа, так и по рекомендуемым дозам. Как раз с тем учетом, что высокие дозы и старые формы сульфата вызывали большое количество ЖКТ-симптомов.
А пациенты с исходно существующими хроническими болезнями ЖКТ, как эрозивный гастрит или активная язвенная болезнь, по современным представлениям — это кандидаты для лечения современными парентеральными препаратами железа (внутривенными, в частности). Именно потому, что мы знаем, что у таких пациентов железо для приема внутрь вызывает обострение симптомов заболевания ЖКТ.
Вывод
Использовать эту статью для того, чтобы оправдать свое негативное мнение, свое предубеждение, о сульфате железа — признак не компетентности в области доказательной медицины, которая не сводится к чтению заголовков и абстракта.
Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире 
Оставьте комментарий