Многие пациенты с дефицитом железа сталкиваются с одними и теми же проблемами во время лечения препаратами для приема внутрь — побочными эффектами со стороны ЖКТ. Лидируют среди этих нежелательных реакций: запоры, боли в животе и жидкий стул. Но есть также и другое множество пациентов, которые не испытывают никаких неприятных ЖКТ симптомов принимая железо.
В этой статье я поделюсь с вами своим 17-летним опытом врача гематолога, специалиста по дефициту железа в современном мире, о том, как можно управлять побочными эффектами препаратов железа для приема внутрь, и что делать, если меры, описанные в этой статье, оказались не эффективными.
Но, прежде чем перейти к делу, важное замечание. Речь здесь идет о симптомах, которые возникают после начала терапии препаратами железа для приема внутрь. Если запоры, неоформленный стул, боли в животе или боли конкретно в желудке существуют уже до начала приема железа и сопровождаются железодефицитной анемией, вероятно, речь идет о хроническом заболевание ЖКТ, которое может нарушать всасывание железа, то есть быть изначальной причиной дефицита. А также быть противопоказанием к приему препаратов железа внутрь.
Для пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ наиболее адекватным способом коррекции дефицита железа являются препараты для внутривенного введения.
Побочные эффекты железа для приема внутрь — дозозависимые
В последние несколько лет мы наблюдаем, как на рынке появляются все новые биологически активные добавки (БАД) с железом, которые обещают, что при их приеме никаких побочных эффектов не будет, а результат их приема, то есть эффективность восстановления уровня гемоглобина и ферритина, не будет отличаться от лекарственных препаратов железа, то есть лицензированных для лечения.
Первая часть обещания, в большинстве случаев, правда. БАД с железом почти не способны вызвать запор или жидкий стул. Но не потому, что у них какая-то особенная мягкая формула, а потому, что доза железа в БАД — это профилактическая суточная потребность в железе. Эта доза значительно ниже, чем лечебная.
Именно поэтому вторая часть обещания, что БАД подойдет для восполнения дефицита железа не хуже лекарства из аптеки, это — ложь. Для эффективного лечения нужны лечебные дозы железа и препараты, одобренные для лечения, а не только для профилактики. И именно доза железа в препарате больше всего влияет на то, возникнут ли побочные эффекты.
Два десятилетия назад для лечения анемии препаратами для приема внутрь принято было использовать большие суточные дозы железа. Было нормальным назначить взрослому пациенту по 1 таблетке Сорбифера 3 раза в сутки или даже по 2 таблетки 3 раза в сутки. В каждой такой таблетке содержится по 100 мг элементарного железа в виде сульфата железа II. То есть при тех режимах, что были приняты раньше, пациент с анемией мог получать 300-600 мг железа в день.
Такие дозы гарантировали даже самому здоровому ЖКТ самые разные побочные эффекты, самым частым из которых был запор.
Сегодня мы знаем, что побочные эффекты железа дозозависимые. А еще мы знаем, что средняя эффективная лечебная доза — это 100 мг элементарного железа в виде сульфата железа II в сутки. Повышение этой дозы не ведет к значительному увеличению эффективности, то есть скорость лечения не увеличится в 3 раза, если пить 3 таблетки сорбифера вместо одной. А вот побочные эффекты при дозах выше 100 мг элементарного железа в сутки возрастают значимо.
По моему опыту, большинство взрослых людей хорошо переносят дозу 100 мг железа в сутки. И этого достаточно в большинстве ситуаций, чтобы эффективно лечить как железодефицитную анемию, так и выраженный дефицит железа без анемии. Увеличивать эту дозу при хорошей переносимости имеет смысл лишь в редких случаях, когда нужно максимально ускорить лечение дефицита, а возможности использовать внутривенное железо по какой-то причине нет.
Например, при железодефицитной анемии в третьем триместре беременности 200 мг железа, то есть по 100 мг каждые 12 часов, дадут возможность быстрее скорректировать анемию к моменту родов, чем 100 мг в сутки. Но увеличивать дозу более 200 мг в сутки даже в такой ситуации будет неоправданно и, вероятнее всего, вызовет ЖКТ побочные эффекты.
Доза железа для лечения детей рассчитывается на вес тела. Она отличается для разных типов препаратов. Для золотого стандарта эффективности — сульфата железа II — доза варьирует от 3 до 5 мг элементарного железа на каждый килограмм веса тела ребенка в сутки. То есть ребенку весом 10 кг для эффективного лечения понадобится от 30 до 50 мг элементарного железа в день.
По моему опыту, большинство детей переносят дозу 3 мг/кг в сутки очень хорошо. И, как правило, ее достаточно для эффективного лечения, если используется препарат на основе сульфата железа II. Эту дозу стоит увеличивать до 5 мг/кг в случае если у ребенка выраженная анемия, гемоглобин 100 г/л и ниже. В случае легкой анемии обычно достаточно 3 мг/кг в сутки.
Нужно ли менять препарат, если средняя эффективная доза вызывает запор?
В случае если взрослый пациент с дефицитом железа получает 100 мг элементарного железа в сутки в виде золотого стандарта — сульфата железа, и на этой дозе возникают побочные эффекты, то не спешите менять препарат на другие таблетки. Ведь сульфаты железа — самые эффективные из всего, что существует для приема внутрь. Для начала, давайте оценим, достаточно ли клетчатки и жидкости в рационе у человека, который страдает запорами при приеме железа.
Запоры от железа, чаще всего, не от железа
Побочные эффекты железа не только дозозависимые. Они также тесно связаны с состоянием здоровья ЖКТ и особенностями питания.
По моему опыту большинство пациентов, у которых возникает запор при приеме лечебной дозы железа, имеют недостаточно клетчатки в рационе. До начала приема железа это может быть не очевидной проблемой, стул может быть ежедневным, пусть и плотным. Но железо усугубляет дефицит клетчатки в кишечнике и быстро превращает просто плотный стул в запор.
Также по моему опыту проблема запоров после начала приема железа в большинстве случаев решается введением в ежедневный рацион минимум трех порций овощей/фруктов. Это правило очень простое (и полезное для здоровья в целом, а не только в контексте запоров от железа), человеку, который пьет железо, необходимо съедать по 1 порции/1 штуке любого овоща или фрукта, богатого клетчаткой, на завтрак, обед и ужин. Это может быть, например, яблоко на завтрак, морковка в обед и салат из огурцов с помидорами или капусты на ужин. Главное, чтобы это повторялось ежедневно на протяжение всего курса приема железа. Помимо клетчатки необходимо пить досточно воды, это тоже важная часть профилактики запоров при приеме железа.
Если речь о маленьком ребенке, то правило такое же, но с учетом его рациона по возрасту. Это может быть три баночки овощного или фруктового пюре в день, по одной на завтрак, обед и ужин. Или свежие овощи и фрукты в том количестве, которое ребенок может съесть за один раз. Главное — регулярность поступления клетчатки в кишечник. Дополнительно детям можно давать ежедневно пюре чернослива. А мамам детей на ГВ следить за количеством воды, которое выпивает мама в сутки, чтобы жидкости, поступающей с молоком, было достаточно.
Если регулярное употребление богатых клетчаткой продуктов в течение 7-10 дней никак не повлияло на ситуацию с запорами, то можно снизить дозу железа на 50%. То есть вместо 100 мг железа (1 таблетки Сорбифера) перейти на 50 мг железа (1 капсула Фенюльса или 1 капсула Ferro sanol duadenal 50 мг). Это сделает терапию несколько более медленной, но лучше лечится медленнее и без запоров и закончить полный курс, чем бросить полную дозу через 2 недели из-за побочных эффектов.
Промежуточным вариантом может быть препарат Тардиферон или Гино-Тардиферон, который содержит 80 мг элементарного железа. Такая доза столь же эффективна, как 100 мг, но переносится лучше. Я предпочитаю начинать именно с него и в случае необходимости добавлять вторую таблетку, то есть увеличивать дозу до 160 мг в сутки при хорошей переносимости и необходимости лечиться как можно быстрее.
Для детей корректировка дозы не составляет проблем, так как жидкие препараты в каплях и сиропах позволяют снижать дозу понемногу и остановиться на той, которая будет хорошо переносится. Например, если бы наш гипотетический ребенок с анемией 1 года и 10 кг веса, который уже ест 3 порции фруктов и овощей в день, страдал запорами на дозе 50 мг в сутки, то мы бы снизили ее на одну пятую до 40 мг в сутки, если бы это не помогло, то через неделю мы бы снизили ее до 30 мг в сутки (3 мг/кг). Такая доза, как я уже сказала, переносится очень хорошо большинством детей.
А что если от железа наоборот жидкий стул?
Парадоксально, но значительное число пациентов, начавших принимать железо, жалуются на противоположную запору реакцию — неоформленный стул, вздутие, боли вокруг пупка или откровенную диарею.
Эти симптомы связаны с адаптацией микрофлоры кишечника с поступлению большого количества железа. Профиль микрофлоры меняется на время терапии железом и первые недели этих изменений могут сопровождаться неоформленым стулом, вздутием и дискомфортом вокруг пупка. Чаще всего эти симптомы проходят в течение 2 недель. Если они не слишком выраженные и не беспокоят физически, а только эмоционально, если стул неоформленный, но по прежнему 1 раз в день в обычное время, можно продолжить прием стартовой дозы железа. Если же симптомы выражены значительно, то можно пробовать либо снижать дозу, либо перейти на 2-3 недели адаптации на прием железа через день.
Очень важным остается здоровое питание и три порции овощей и фруктов в день. Чем более здоровая микрофлора в кишечнике изначально, тем меньше будет проявлений этих симптомов адаптации к железу.
Если же после начала приема железа пациента беспокоит не просто неоформленный стул, а откровенная диарея с болями в животе и неоднократным стулом за день, то наиболее правильный выход из такой ситуации — переходить на внутривенные препараты железа, одно из трех ключевых показаний для которых — это непереносимость/выраженные побочные эффекты препаратов железа для приема внутрь.
Боли в желудке при приеме железа
Боли в животе после начала приема железа могут иметь разное происхождение. Они могут быть связаны с изменением состава микробиоты, повышенным газообразованием и активными движениями кишечника, как я описала выше. Такие боли локализуются чаще вокруг пупка.
Другой тип боли в животе — это боли в эпигастрии, в верхней части живота, в области желудка. Они могут возникать по двум причинам. Первая связана с режимом приема железа. Во многих препаратах есть рекомендация пить железо натощак. При этом железо стимулирует выработку соляной кислоты желудка и тощаковый прием препарата может вызвать раздражение слизистой, тошноту и боли в желудке.
Если железо принималось натощак и его прием вызвал боли в желудке и тошноту, следует изменить режим приема. Наиболее удобным с точки зрения сочетания с напитками и продуктами, может быть вечерний прием железа перед сном или спустя 2 часа после ужина.
Вторая причина болей в желудке при приеме железа — это гастрит, эрозии или язва на слизистой желудка. Обычно, в таких случаях боли в желудке или другие симптомы (отрыжка, изжога) беспокоят и до начала приема железа, но усугубляются после начала лечения дефицита, так как железо раздражает поврежденную слизистую, стимулируя выработку соляной кислоты. Обычно, эти боли не исчезают независимо от времени приема железа (натощак или после еды).
В ситуации если гастрит или язва обнаружены, следует прекратить прием железа внутрь. Наиболее адекватным способом восполнения дефицита в такой ситуации будут препараты для внутривенного введения.
Окрашивание зубов при приеме жидких препаратов и окрашивание стула
Есть еще два эффекта от препаратов для приема внутрь, которые не являются побочными реакциями, но часто пугают пациентов и даже становятся причиной прерывания терапии. Это окрашивание зубов и стула.
Окрашивание стула возникает при приеме любых препаратов, как в таблетках и капсулах, так и жидких — в сиропах и каплях. У детей старшего возраста и взрослых стул окрашивается в темный цвет, сероватый или даже черный. У детей раннего возраста на ГВ стул может приобретать разные оттенки от зеленоватого и бурого до сероватого.
Окрашивание стула не опасно и не является признаком плохого усвоения железа. Оно возникает от того, что кишечник никогда не усваивает железо на 100%. Часть микроэлемента из препарата остается неусвоенной и это нормально. Так как для лечения используются большие лечебные дозы железа, то и остаток в кишечнике может быть существенным. Железо из препарата окисляется в кишечнике и темнеет. Это обуславливает окраску стула.
Окрашивание зубов возникает только при приеме железа в жидкой форме или при использование жевательных таблеток. Окрашивание зубов также не опасно, так как красится не эмаль зуба, а налет от пищи, который есть на зубах. В этом налете живут микробы, которые вырабатывают сероводород. Он реагирует с железом при непосредственном контакте, то есть при проглатывание жидкого препарата или разжевывание жевательной таблетки с железом, и окрашивает налет в серый или черный цвет.
Интенсивное окрашивание зубов при приеме жидкого железа — это признак не качественной гигиены зубов. Интенсивное окрашивание = много налета. Соответственно, и выход из ситуации — улучшить качество чистки зубов там, где налета много. Окрашивание маркирует налет на зубах, который может стать источником кариеса, так как в налете живут микробы, поэтому с этим налетом стоит обратиться к стоматологу-гигиенисту за консультацией.
Чтобы налета было как можно меньше, помимо качественной гигиены зубов, можно пить жидкое железо через соломинку, полоскать рот водой или чистить зубы сразу после приема железа. Хорошим выходом может быть профессиональная гигиена у стоматолога. После такой чистки серое окрашивание зубов при приеме жидкого железа какое-то время не возникает совсем, до тех пор, пока налет не накопится снова.
Самое важное, что нужно знать об этом окрашивание — оно не опасно, так как не затрагивает эмаль. Окрашивание ни в коем случае не должно быть поводом для отмены препарата железа, особенно детям раннего возраста, для которых своевременное лечение анемии крайне важно.
5 шагов, которые помогут справиться с побочными эффектами препаратов железа
- Ешьте как минимум 3 порции овощей/фруктов ежедневно, по одной в каждый основной прием пищи.
- Пейте достаточно воды.
- Обсудите с доктором снижение суточной дозы железа на 50% или интермиттирующий режим приема железа, то есть через день, вместо ежедневного.
- Не принимайте железо натощак, вечерний прием железа спустя 2-4 часа после ужина или прямо перед сном не менее эффективен, но с меньшей вероятностью вызовет боли в желудке и тошноту.
- Если вас беспокоят боли в животе или другие выраженные побочные эффекты препаратов для приема внутрь, обсудите с доктором препараты для внутривенного введения, как альтернативу.
Как диагностировать и лечить дефицит железа по стандартам 21 века в книге «Антианемия»
Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире 