Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

В науке о дефиците железа очень много математики. Например, назначая пациенту с железодефицитной анемией внутривенные препараты, мы буквально используем математическую формулу для расчета общего дефицита железа в его организме (формула Ганзони), которая учитывает вес тела и гемоглобин пациента, и подставляя нужные параметры с точностью до миллиграмма определяем, какую суммарную дозу потребуется ввести внутривенно, чтобы было достаточно, для восполнения гемоглобина и нормализации ферритина, но не слишком много, чтобы не вызвать перегрузку железом.

Для того, чтобы понять, сколько ферритина вам нужно, тоже можно произвести расчет, который будет зависеть от целей, ради которых вам понадобился ферритин, то есть запасы железа, и потребует запомнить пару цифр:

• 1 литр крови содержит 500 мг железа в составе гемоглобина эритроцитов. 
• 1 молекула ферритина вмещает в себя 5000 атом железа.
• А 1 мкг/л ферритина в крови эквивалентен 10 мг железа, складированного в виде ферритина в депо в печени. 

Теперь подумаем, какие цели мы можем преследовать, стремясь привести ферритин к норме?

• Подготовится к беременности
• Подготовится к операции (в том числе кесарево)
• Компенсировать потери железа при регулярном донорстве крови
• Компенсировать потери железа при обильных менструальных кровотечениях
• Другое…

Некоторые из этих целей оцифровать достаточно легко. Известно, например, что за 9 месяцев беременности организм женщины расходует 500 мг железа из своих запасов в виде ферритина на рост плода и плаценты. Это безвозвратные потери. Это железо, которое покинет организм мамы во время родов. Плюс к этому, еще около 500 мг железа расходуется на создание дополнительных эритроцитов с гемоглобином самой маме. Эта дополнительная кровь нужна для того, чтобы обеспечивать плацентарный круг кровообращения. И часть этих эритроцитов, вместе с железом, тоже покинут организм женщины безвозвратно в родах с кровотечением. Часть же будет переработана в селезенке и пущена на вторичное использование. Вопрос в том, какая доля из этих вторых 500 мг останется в организме, а какая будет потеряна? Это зависит от объема послеродового кровотечения. Если оно составит 1 литр, как бывает при Кесаревом, то потеряны будут все 500 мг, так как 1 литр крови содержит 500 мг железа в составе гемоглобина. Таким образом, до 1000 мг железа может израсходовать организм женщины всего за 1 доношенную беременность без осложнений в зависимости от способа родоразрешения. Но как минимум 500 мг — на потребности плода — будут израсходованы из депо гарантировано.

Если 1 мкг/л ферритина = 10 мг железа в депо, то 500 мг железа эквивалентна 50 мкг/л ферритина в крови. Значит ли это, что ферритина 50 мкг/л хватит, чтобы в течение всей беременности обеспечивать рост плода и физиологические темпы внутриутробного развития его нервной системы?

Нет. Как показала Valeria Galetti в изящных экспериментах с радиоактивными изотопами, организм женщины воспринимает уровень ферритина в крови в 50 мкг/л как признак истощенного депо железа. Это физиологическая нижняя граница нормы, если судить по тому факту, что при падение ферритина ниже 50, падает и уровень гормона гепсидина, чтобы максимально открыть каналы для всасывания нового железа в кишечнике и как можно скорее вырастить ферритин выше этой физиологической нижней границы нормы. Соответственно, чтобы сказать, что в организме есть 500 мг сложенного в депо и пока никому не нужного железа, которое можно забрать не ввергая в острый дефицит железа остальной организм женщины, мы должны прибавить необходимый нам ферритин 50 мкг/л, который и соответствует 500 мг железа в депо, к нижней физиологической границе нормы ферритина в 50 мкг/л. 

Таким образом, уровень ферритина 100 мкг/л или выше накануне беременности, будет достаточным, чтобы обеспечивать плод в течение всех 9 месяцев. Он будет постепенно снижаться в крови от недели к неделе, отражая процесс расходования микроэлемента на рост плода и плаценты. Пока не дойдет до 50 мкг/л. А он обязательно это сделает к 30-35 неделе, ведь не только плод нуждается в железе, эритроциты мамы, которые ее организм создает особенно интенсивно во второй половине беременности, чтобы доставлять все больше кислорода к плаценте, тоже расходуют железо из депо, а это дополнительные 500 мг, как мы обсудили выше. После того, как ферритин дойдет до 50 мкг/л, нам понадобится вновь пополнить запасы железа, об этом поговорим далее.

А сейчас, чтобы проверить ответ в нашей задачке, давайте посчитаем от обратного. Представим, что у нашей будущей мамы перед беременностью ферритин равен 100, то есть, теоретически, в депо есть 1000 мг железа (500 для ребенка + 500 для эритроцитов мамы). Она тратит всю эту 1000 за 9 месяцев +роды, то есть все 100 единиц ферритина. Каким будет ее ферритин, когда роды и послеродовое кровотечение закончится? Правильный ответ — 0. Только узнаем мы об этом не сразу, а спустя 3-6 месяцев после родов. Так как в первые месяцы после родов из-за процессов инволюции матки и заживления плодного места, ферритин в крови будет ложно повышен за счет воспалительной фракции этого белка. Так бывает даже с теми, у кого ферритин действительно был близок к 0 в конце беременности и никакого железа они не получали. Поэтому ферритин необходимо контролировать перед родами, чтобы спланировать адекватную профилактику анемии для женщины в послеродовом периоде. 

Теперь, чтобы не уходить далеко, давайте посмотрим, как будет выглядеть расчет профилактической дозы железа для беременной, если ей предстоит плановое Кесарево в 38 недель, а сейчас ее срок 35 недель, а ферритин 50 мкг/л. Если операция пройдет по плану, то она потеряет ~1 литр крови = 500 мг железа. Чтобы подготовить ее к такой потере, чтобы после потери в родах она сама могла восстановить эритроциты и гемоглобин за счет железа из депо и не оказалась в жестоком дефиците, израсходовав абсолютно все на эту компенсацию достигнув ферритина 0, нам нужно дать ей эти 500 мг железа (например, 1 флакон Феринжект 10 мл внутривенно). Такая тактика снижает вероятность, что после родов потребуется заместительная трансфузия (переливание донорской крови), предотвращает анемию и жестокий послеродовый дефицит железа, а также послеродовую депрессию с ним связанную, как мы читали во Frontiers в начале марта. 

Какой же инструмент мы можем использовать, чтобы гарантированно предотвратить развитие железодефицитной анемии во время беременности и после родов, который позволяет своевременно и эффективно пополнять депо железа в организме женщины нужным его количеством?

Внутривенные препараты железа как «вакцина от анемии»

«Вакцина от анемии» — это метафора. Железодефицитная анемия, которая является самой распространенной среди беременных и маленьких детей — это не инфекция, поэтому невозможно сделать от нее прививку, как от краснухи, и больше никогда ею не болеть. И все-таки «вакцина от анемии» — метафора очень точная. Потому что современные внутривенные препараты железа, если использовать их своевременно, работают именно так — как самая эффективная «прививка от ЖДА». А эффективность в деле профилактики анемии у беременных и детей раннего возраста — критически важна. Согласно концепции «1000 дней жизни ребенка» UNICEF, все плохое, включая дефицит железа, что происходит с организмом в период беременности и в течение первых двух лет после рождения, то есть в первую 1000 дней жизни, оставляет негативный след на нашем здоровье, вероятно, навсегда.

Один из примеров такого влияния — это более высокий риск депрессии и тревожного расстройства в подростковом возрасте у тех детей, кто болел железодефицитной анемией в первый год жизни. Другой пример — нарушения структуры сна у детей, которые сохраняются вплоть до пяти лет, если в первый год жизни их гемоглобин снижался по причине недостатка железа. Подробнее об этом вы можете прочесть в мартовском лонгриде про депрессию и дефицит железа.

Как же может выглядеть идеальный план профилактики дефицита железа у беременных и детей раннего возраста во II четверти XXI века? Примерно так:

Этап I. До беременности 

1. Контроль ферритина до зачатия. 
2. Если ферритин ниже 45 мкг/л — это дефицит железа, его необходимо вылечить. Затем можно переходить к профилактике. Если ферритин выше 50, но ниже 100 мкг/л — значит в депо женщины менее 500 мг железа, то есть ей можно рекомендовать введение 500 мг железа внутривенно, чтобы пополнить депо тем количеством микроэлемента, которое гарантированно будет израсходовано в течение беременности.

Этап II. Во время беременности 

1. Контроль ферритина в 15, затем 25 и 35 недель, чтобы наблюдать за динамикой ферритина и вовремя вмешаться.
2. При снижение ферритина до 50 мкг/л — физиологическая нижняя граница нормы по Valeria Galetti — требуется повторное введение 500 мг железа, в особенности это важно тем, кому предстоит кесарево. Чаще всего вторая доза требуется ближе к концу третьего триместра.

Этап III. После родов

1. Контроль ферритина маме через 6 месяцев после родов, если перед родами она получила вторую дозу Феринжект, а менструации не вернулись раньше. 
2. Профилактические препараты железа для приема внутрь в каплях/растворе ребенку с 6 до 12 месяцев, если ферритин мамы не снижался менее 45 мкг/л в третьем триместре. Если снижался, то профилактический прием железа ребенку стоит начать с 1 месяца и продолжать до 12, так как велик риск, что он не смог сформировать достаточные на первые 6 месяцев жизни запасы железа в третьем триместре из-за дефицита микроэлемента у мамы. 

Что делать, если идеальный план организовать не получается

Если идеальный план организовать не выходит, то можно использовать просто хороший план. Он тоже состоит из трех этапов:

Этап I. До беременности 

1. Контроль ферритина до зачатия. 
2. Если ферритин ниже 45 мкг/л — это дефицит железа, его необходимо вылечить до наступления беременности. Затем переходить к профилактике. Она сводится к тому, чтобы удерживать ферритин в течение беременности около 50 мкг/л с помощью препаратов для приема внутрь. Не давать ему падать сильно ниже. Вырастить его сильно выше с помощью препаратов для приема внутрь в течение беременность почти невозможно из-за слишком высоких расходов и ограниченного всасывания микроэлемента в кишечнике.

Этап II. Во время беременности 

1. Контроль ферритина в 15 недель или чуть позже. К этому сроку влияние имплантации плаценты, которое повышает ферритин ложно в первом триместре, обычно уже исчезает и мы можем увидеть, много ли железа было потрачено за первый триместр. Чаще всего — не много. Ферритин в этом сроке не сильно отличается от до беременного.
2. При снижение ферритина менее 50 мкг/л — начать прием железа в дозе 50-100 мг элементарного в день в виде золотого стандарта эффективности — сульфата железа II. Доза варьирует в зависимости от доступности препаратов с разными дозами, уровня ферритина и переносимости железа.
3. Повторять контроль ферритина каждые 8-10 недель. Если ферритин удерживается между 30 и 50, продолжать ту же дозу, если снижается, повышать дозу. После 30-й недели может понадобится второй прием железа в сутки. Например, если до этого срока хватало 1 таблетки Тардиферона 80 мг или Сорбифера 100 мг, то после может понадобится 2 приема в день по 100 мг, так как расходы железа в третьем триместре колоссальные. 
4. Если ферритин все-таки снижается и его не удается удержать хотя бы выше 30, рассмотреть вопрос о переходе на внутривенные препараты. 
5. Измерить ферритин за пару недель до ПДР.

Этап III. После родов

1. Если ферритин перед родами был ниже 50, продолжить прием железа в дозе 50-100 мг в день в течение 8-12 недель после родов для компенсации потери крови. 
2. Сделать контроль ферритина маме через 3 и 6 месяцев после родов. 
3. Дать профилактические препараты железа для приема внутрь в каплях/растворе ребенку с 1 до 12 месяцев. Подойдут препараты для лечения дефицита в профилактических дозах, они обычно указаны в соответствующем разделе инструкции. Или спросить у педиатра.

*****

Если вам интересно более подробно познакомиться с концепцией UNICEF «1000 дней жизни ребенка» и обновленной программой профилактики анемии ВОЗ «Anaemia Policy 2030», образовательная платформа Pro Et Contra подготовила для вас запись моей мартовской лекции о самом главном мифе про анемию в 21 веке, где мы детально разобрались с этим документом. 

СМОТРЕТЬ ЗАПИСЬ ЛЕКЦИИ