Анастасия Арсенева о дефиците железа в современном мире

На прошлой неделе я виделась в Zoom со своей старинной пациенткой, которая сейчас готовиться в третий раз стать мамой. Проблема, которая ее беспокоила, состояла в том, что к 30 неделям беременности ее ферритин снизился до 21 мкг/л, а гемоглобина до 120 г/л. И это несмотря на то, что мы заранее перед беременностью прокапали ей 500 мг железа внутривенно. Теоретически, этого количества должно было хватить на всю беременность, ведь расчеты акушеров-гинекологов говорят, что за 9 месяцев от зачатия до родов организм женщины расходует как раз 500 мг железа.

В связи с этим, главный вопрос, который беспокоил мою пациентку, звучал так:

В чем со мной проблема? Почему мой ферритин снизился так сильно даже несмотря на хорошую дозу внутривенного железа на самом старте беременности?

Из вопроса пациентки

Этот вопрос часто волнует беременных, которые заранее позаботились о профилактике дефицита железа и анемии и вошли в беременность с прекрасным самочувствием и отличными цифрами анализов. 

Что же идет не так? Почему даже самая современная и своевременная профилактика не всегда защищает женщину от дефицита железа на 100%?

Дефицит железа у беременных — это процесс, а не событие

Для того, чтобы найти ответ на этот вопрос, я обычно предлагаю и пациентам и студентам, которые приходят на мои лекции, изменить ракурс, с которого они смотрят на дефицит железа. Я предлагаю начать смотреть на него не как на отдельно взятое событие, зафиксированное в анализах однократно, а затем исправленное навсегда одной единственной капельницей, а как на непрерывный процесс, развивающийся со временем. Процесс, на скорость которого в течение 9 месяцев влияют самые разные факторы. Как это?

Представьте, что у вас есть счет в банке, на котором лежит 100 евро. Мы уже использовали эту аналогию, когда разбирали причины рецидивов анемии при обильных менструациях. 

Каждый день вы берете со счета по 5 евро на обед, но ничего не кладете на счет. Значит, через 2 дня на счету у вас уже 90 евро, через 5 дней 75 евро, через 10 дней 50 евро, через 20 дней на счету нет денег, а через месяц — овердрафт, потому что денег там не было, а плату за обслуживание счета банк списал автоматически.

Ровно тоже самое с запасами железа во время беременности. В этот период организм еженедельно берет со счета в виде ферритина некую «сумму», то есть некоторое количество железа, которое ему требуется для роста матки и плаценты, для создания новых клеток крови для мамы и для деления клеток плода, которых с каждым днем все больше, потому что малыш растет от недели к недели как раз за счет деления своих клеток. 

Если этот «металический счет» не пополнять регулярно, а только тратить с него, то он истощится рано или поздно, даже если на счету было не 100 евро, а скажем 1000, это все равно вопрос времени, насколько хватит этого количества, без регулярного восполнения ресурсов.

То есть, даже если вам прокапали 500 мг железа перед беременностью, но в течение беременности вы только расходовали эти запасы, но не пополняли, они истощаются. 

Достаточно ли еды и пренатальных витаминов для пополнения запасов железа во время беременности

Закономерно возникает вопрос, но ведь я же ем еду и даже пью пренатальные витамины, в которых есть некоторое количество железа. Неужели это вообще не имеет значения? Конечно же имеет. Но и тут есть нюансы, которые я сформулировала в виде вопросов, которые стоит себе задать:

• Если основной источник железа, который использует женщина для пополнения своих запасов, это пища, то достаточно ли в ее рационе продуктов, действительно богатых железом (то есть, красного мяса или бобовых, как вегетарианской альтернативы)?
• Если она принимает добавки/витамины с железом, достаточная ли в них доза и эффективное ли действующее вещество?
• И наконец, способен ли ее кишечник всасывать железо из пищи и пренатальных витаминов с той же скоростью, с какой организм расходует его в течение беременности?

Чаще всего такие вопросы не звучат вовсе, если врач и его пациентка находятся под влиянием одного из самых популярных мифов о дефиците железа. Мифе о том, что ферритин женщины значения не имеет, важен только ее уровень гемоглобина.

Пока гемоглобин не упадет ниже 110 г/л ничего делать не нужно???

Давайте поразмышляем, откуда взялся этот миф. На мой взгляд, он уходит корнями в далекое прошлое лабораторной диагностики. Дело в том, что самым первым анализом, который стали использовать для обследования пациентов, был общий анализ крови. Этому тесту около 170 лет. Первые исследования клеток крови появились в практике врача аж 1850-х. Но еще задолго до этого, в 16-17 веках, когда появились первые подобия микроскопов, натуралисты и врачи уже изучали капли крови под большим увеличением. 

Общий анализ крови привычная, рутинная штука. И традиционно (то есть уже 170 лет как) врачи ориентируются прежде всего на него, чтобы сказать, есть ли у человека анемия и связана ли она с дефицитом железа.

До 2000 года общий анализ крови был основным массовым методом диагностики дефицита железа. Однако в начале 2000-х из исследовательских лабораторий в массовую практику перекочевал новый метод исследования — анализ на уровень ферритина в крови.

Нам, живущим в 21 веке, часто трудно себе представить, что чего-то очень привычного нам когда-то не было. Но еще в конце 20-го века не существовало очень многих вещей, без которых не обходится каждый наш сегодняшний день. Например iPhone и Инстаграм появились только в начале 2000-х. А еще в начале 2000-х «появился скрытый дефицит железа».

Еще лет 8 назад я часто сталкивалась с возмущением коллег и читателей по поводу скрытого дефицита железа, или латентного дефицита железа, как его принято называть в русскоязычной медицинской литературе. Это возмущение выражалось обычно фразой: «Ну а как же наши бабушки жили без всех этих анализов и витаминов? У почему-то никакого дефицита железа у них не было!»

Парадокс в том, что у них и в самом деле «не было дефицита железа». В том смысле, что анализа для определения запасов железа в организме, анализа на ферритин, не существовало, сам железосодержащий белок ферритин был открыт в 1930-х, но до начала 2000-х в России единственным массово доступным способ диагностики — был общий анализ крови, который помогал выявить лишь самую запущенную стадию дефицита железа — железодефицитную анемию. И врачи считали, что дефицит железа — это и есть только анемия. И использовали общий анализ крови для его диагностики, учитывая только уровень гемоглобина.

В том мире, где жили наши бабушки и их врачи, где они рожали наших мам, не было понятия дефицита железа без анемии. Как не было и понятия качества жизни. У нас эти понятия и осознанное желание жить здоровой, активной, качественной жизнью есть. И если вернуться к беременности, то качество жизни женщины в этот период очень сильно связано далеко не только с уровнем ее гемоглобина. 

В нашем мире, хоть он и не идеален, есть такая штука, как анализ на уровень ферритина в крови. И у нас было 23 года, почти целиком первая четверть 21 века, чтобы привыкнуть его использовать в практике, чтобы научиться и доказать в научных исследованиях его ценность в практической медицине. За это время выросло и набралось опыта целое новое поколение врачей и их пациентов. И тем не менее, 170 летняя традиция медицины использовать для диагностики дефицита только общий анализ крови и опираться только на уровень гемоглобина все еще сильна.

Почему ферритин имеет значение для профилактики дефицита железа у беременных

Выше мы обсудили, что:

• Дефицит железа у беременной женщины — это процесс, а не отдельно взятое событие;
• Он развивается постепенно в течение беременности из-за высокого расхода железа на поддержание всех необходимых физиологических процессов в том случае, если ежедневное поступление железа не соответствует этим расходам;
• Железодефицитная анемия — это финальная стадия процесса дефицита железа;
• Ее можно обнаружить при исследование общего анализа крови;
• Ей предшествуют более раннии стадии, которые мы сегодня, в 21 веке, называем дефицитом железа без анемии или скрытым дефицитом железа.

Как использовать эти возможности и эти знания о дефиците железа не хаотично, а стратегически, для профилактики во время беременности? 

Если мы знаем, что дефицит железа — это процесс, который развивается со временем, и что в конце этого процесса нас ждет железодефицитная анемия, которая негативно сказывается на самочувствии и здоровье мамы и влияет на будущее развитие ее малыша, хорошо бы следить за тем, с какой скоростью этот процесс развивается. Верно? Именно с этой задачей помогает справиться анализ на ферритин.

Оценивая ферритин в трех точках: перед началом беременности, в 15 недель и в 30 недель, можно увидеть, как быстро женщина расходует запасы железа и достаточно ли того количества железа, которое она получает из пищи или пренатальных витаминов, чтобы поддерживать эти запасы. И у вас еще остается время, чтобы вмешаться до того, как гемоглобин упадет ниже 110 г/л. Потому что когда он упадет, о профилактике говорить уже будет поздно. Нужно будет начинать говорить о лечение, причем не просто дефицита железа, а его финальной стадии, железодефицитной анемии.

Почему ферритин важно оценивать в этих сроках: до беременности, в 15 недель и в 30 недель

Помните, что это не жесткие сроки, а ориентиры. 

Первая точка, уровень ферритина до беременности, это наша точка отсчёта. Чтобы смотреть любую динамику, вам нужно вести отсчет от какой-то точки, до того, как все началось. Желательно, если вы беременность планируете, измерить ферритин не перед самым зачатием, а за 3 месяца до него. Тогда будет достаточно времени, чтобы скорректировать дефицит железа, если он обнаружится. 

Если вы уже беременны на ранних сроках, стоит отложить анализ на ферритин до следующей контрольной точки в 15 недель. Дело в том, что в первом триместре, из-за процессов имплантации плаценты, в кровь выделятся вещества, которые стимулируют иммунную систему. Она реагирует на это как на воспаление и повышает уровень ферритина, как при любом воспалении, даже у тех женщин, у которых дефицит железа есть. Это маскирует дефицит и затрудняет диагностику на этом сроке. Однако, к 15 неделям обычно влияние имплантации завершается. И можно сново опереться на уровень ферритина, как на сомый надежный метод диагностики дефицита железа. 

Вторая точка измерения, уровень ферритина в 15 недель. Это еще не середина беременности, но это уже конец первого месяца второго триместра. В этом сроке начинает заметно возрастать потребность в железе, так как и малыш и плацента уже покрупнели. Но расход все еще не такой высокий, как в начале третьего триместра. А значит, у нас будет возможность эффективно пополнить запасы, если в этом сроке обнаружится дефицит.

И наконец третья точка, 30 недель. До конца беременности еще 8 недель или немного больше. Именно эти последние недели — самое горячее время для запасов железа. Во второй половине третьего триместра организм женщины тратит в 3-9 раз больше железа ежедневно, чем до зачатия. Это связано с продолжающимся ростом малыша и с тем, что он начинает копить свои собственные запасы железа, необходимые при рождении.

Как же так выходит, что к концу беременности у женщины формируется дефицит железа даже при спланированной профилактике?

Выше мы договорились, что дефицит железа у беременных — это процесс, который постепенно развивается в течение 9 месяцев. И что на скорость его развития влияют разные факторы. Прежде всего — баланс поступления и расходов железа.

Часть этих факторов можно учесть заранее, задавая правильные вопросы о профилактике:

• Достаточно ли в рационе женщины продуктов, действительно богатых железом?
• Достаточная ли доза железа в добавках/витаминах для беременных, которые она принимает, и эффективное ли в них действующее вещество?
• Способен ли ее кишечник всасывать железо из пищи и пренатальных витамином с той же скоростью, с какой организм расходует его в течение беременности?

Возвращаясь к истории моей пациентки, ответы на все эти три вопроса были негативными. Продуктов, богатых железом (красное мясо или бобовые, как вегетарианская альтернатива), не было в рационе ежедневно, а лишь иногда. Действующее вещество в БАД, который она принимала для профилактики дефицита железа вплоть до 30 недели, когда мы увиделись впервые с момента начала беременности, было не эффективным. И ее кишечник не слишком хорошо всасывал железо из-за генетической особенности, но об этом мы уже знали по предыдущей беременности и данным обследований, и это было одной из причин, почему до беременности мы использовали внутривенное железо, а не таблетки.

Таким образом, с 1 по 30-ю неделю организм мог рассчитывать только на то железо, которое получил внутривенно и сложил на свой «металический счет» незадолго до беременности. И тратил именно его, не имея альтернативных источников. Именно поэтому ферритин так снизился к этому сроку. 

Однако, есть ещё факторы, способствующие ускоренному развитию дефицита железа, которые заранее учесть невозможно. Например, индивидуальная скорость расходования железа этой конкретной женщиной в эту конкретную беременность. Ведь теоретически, по расчетам научным, 500 мг железа женщина должна потратить за всю беременность. А в данном случае это произошло к 30-й неделе. 

Вот почему измерять ферритин между 15 и 20 неделей, а затем в 30 недель — так важно. Если оставить его без контроля от момента перед зачатием и до самых родов, то вы не сможете изменить план профилактики вовремя в случае если индивидуальные особенности организма женщины делают ее склонной к более быстрому расходованию железа, чем в среднем. 

Вместо заключения

Ферритин — идеальный скрининг для наблюдения за скоростью процесса расходования железа в организме беременной женщины. Потому что:

• это недорогой анализ, 500-700 рублей в зависимости от лаборатории (то есть, как 2-3 чашки латте);
• у него высокая предсказательная ценность — если ферритин низкий, то это гарантирует достоверность дефицита железа с вероятностью 98% при отсутствии воспаления (ни сывороточное железо, ни тем более общий анализ крови похвастаться такими гарантиями не могут);
• он доступен практически везде территориально, включая систему ОМС, если доктор грамотно обоснует назначение для страховой компании.

И нам очень повезло, что мы живем в эпоху, когда ферритин можно измерить и использовать стратегически для профилактики анемии у самих женщин, а как следствие и у их будущих детей.

Однако, на то, чтобы включить анализ на ферритин хотя бы в первый скрининг в 12 недель беременности в России ушло чуть больше 20 лет. Анализ на ферритин появился в списке тестов для этого скрининга в начале 2020-х, да и то не во всех регионах страны. И с той оговоркой, что его результаты до сих пор оцениваются по референсным интервалам в бланке лаборатории, а не по клиническим рекомендациям. И очень часто по-прежнему утверждается, что он, ферритин, вообще не имеет значения.

Переходите на светлую сторону силы;) и присоединяйтесь к действиям Всемирной организации здравоохранения в проекте «Global nutrition targets», который имеет целью сократить распространенность анемии у женщин, в том числе беременных, и детей раннего возраста на Земле. 

Подробно о том, что делать, если в одной из контрольных точек у беременной обнаружен низкий ферритин или анемия, читайте в книге «Антианемия»